病 历 书 写 要 点 解 析课件教案.pptVIP

病 历 书 写 要 点 解 析 三、既往史 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 四、体格检查 1.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且 与鉴别诊断有关的应充分记录。 2.记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心音可”。 六、再入院或多次入院记录 1.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 八、拟诊讨论………………………………(1) 1.诊断依据：应分条归纳，简明扼要提出。 2、鉴别诊断： (1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下： 举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。 举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。 举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分析讨论。 八、拟诊讨论………………………………(2) (2)诊断未明确的C、D型病例： 分析拟诊疾病的特点 九、病例分型 1.宁愿重，不愿轻。 2.同时患几种疾病，且互有关联着，虽目前病情尚稳定，需 下C型