课件：人体结构及人伤调查要点.ppt

五、告知关系人事故处理事宜及注意事项 （一）、告知标的车责任人 　1、保险赔偿的项目及赔付标准 （１）、医疗费用赔偿：依据《机动车辆交通事故强制保险条例》、《机动车交通事故责任强制保险条款》、《道路交通事故人员创伤诊疗指南》、《国家基本医疗保险标准》和《当地城镇职工社会医疗保险规定标准》给予赔偿；自身疾病的治疗费用、精神损失费、无医院证明的营养费、扩大医疗产生的费用不予赔偿；在治疗过程中要求转院的，无正规转院证明资料，后期产生费用不予赔付：被起诉案件、需伤残鉴定案件，及时通知我司协助处理，避免产生不必要的损失 　（２）、其他赔偿项目损失：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》标准进行赔偿（详情见法律文件） 　2、告知被保险人交强险垫付条件、垫付申　　　　请方式。 　3、告知“保险索赔”需要准备的资料。 注：告知被保人方无论何时何地处理事故，都必须提前电话通知我司工作人员！ （二）告知伤者 １、住院期间的医疗费用按照《当地城镇职工社会医疗保险的规定和标准》。 ２、各项损失在较强险赔偿后，均按交通事故责任比例给予赔偿。 ３、住院期间需要转院治疗，请立即通知肇事方，无转院证明后期产生费用不予赔付。 注：告知三者无论何时何地处理事故，都必须提前电话通知我司工作人员！ 4、伤者出院时，需配合及时提供以下住院材料进行事故调解： （１）、医疗费发票（门诊、住院）； （２）、门诊及住院医疗费用清单； （３）、住院病例、出院证明、护理证明、休假证明及后续治疗证明、工作证明； （４）户籍证明、被抚养人关系证明，及其他与案件有关的证明材料。 六、填写查勘资料及索赔系统录入 1、填写《受伤人员基本情况调查表》（在伤者面前填写完成并需伤者签字确认）。 2、根据伤者病情及调查情况，预估人伤损失金额。 3、易保系统人伤查勘平台录入人伤信息，上传事故人伤照片及调查资料，提交系统。 4.预估立案： 每次事故医疗费用包含医疗费、伙食补助费、营养费、后续治疗费。 每次事故死亡伤残包含误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡补偿费、精神抚慰金‘、交通费等。 立案时尽量准确，存在疑问一定要电话沟通！ 七、交强险预付 提前支付（预付）：是指被保险机动车在交通事故责任明确、保险 责任确定的前提下，造成受害人受伤需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标 准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人可以在相应医疗费用赔偿限额内做预付。 一、交强险预付条件 1、投保交强险。 2、伤者处于急救期。 3、交警队出具人“人伤抢救垫付通知函”，交警责任认定书。 二、交强险预付限额 1、有责的情况下，预付每次事故医疗费用10000元。 2、无责的情况下，预付每次事故无责医疗费用1000元。 三、交强险预付所需资料 1、被保险人出具的《预赔申请书》； 2、交警出具的《交通事故人伤费用垫付通知书》； 3、医疗机构出具的抢救费用清单或发票以及诊断证明； 4、《交通事故责任认定书》或交警出具的能够证明标的车在事故中是否承担责任的文件； 5、行驶证、驾驶证（体检回执）、标的车整车照片及车架号（发动机）照片； 6、人伤调查报告及人伤损失核定清单； 7、预赔审批表 8、银行帐号（交警队或者伤者医院账号） 9、务必对三者做询问笔录，调查所有我司需要信息 八、索赔单证的调查 1、医疗费用比预估金额超支较大： （1）、 轻微伤情花费医疗费金额较大，不符合常理的，需要调查核实 （2）、因轻微伤害或前期调查中伤势不严重的伤者,有夸大病情、小伤大养的，要及时进行后期调查； （3）、出院后花费金额较大,超出预估费用较多,需要审核票据真实性,应到医院住院或结算处核实； （4）、医疗费中不合理收费较多，需要调查核实，剔除其不合理部分，主要表现为自费 部分较多,包括不合理用药、无关诊疗项目及重复检查等 2、医疗发票连号或其他证明签章模糊； 3、审查转院手续是否符合社保规定程序，是否事先通知交警部门和保险公司，审查转院陪护人员的人数、转院地点与交通费单据是否吻合，审查转院期间住宿费的真实性和合理性。 4、提供的相关单证有涂改痕迹，需要调查。 5、出险时间与保险起期或保险终止日期接近的， 应注意通过事故现场走访、交警部门事故处理记 录、医院首诊时间等多方面来调查核实，确认 出险时间。 6、审核误工费及护理费的赔偿时间、标准是否合理 ，伤者和护理人员的收入证明有疑问的，误工和 护理时间较长的案件需要调查。 7、伤残鉴