病历书写基 本要求课件教案.pptVIP

- 1 - 病历书写 - 4 - 第一章 病历书写的基本规则和要求 一、内容真实，书写及时 病历必须客观地真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的体格检查，辨证而客观的分析，及正确科学的判断。 - 5 - 第一章 病历书写的基本规则和要求 一、内容真实，书写及时 1、病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。 2、书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及家属告知的重要事项等有关资料。各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，写成2003-07-06，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。 - 7 - 第一章 病历书写的基本规则和要求 三、表述准确、用词恰当 要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语， 力求精炼、