住院病历示例.docVIP

【病历示例】 住院记录 姓名： X X X 出生地：X X市 性别：男 常住地址：X X市X X街X X号 年龄：59岁 单位：X X市X X厂 民族：汉族 入院时间：1999年2月23日9时10分 婚况：已婚 病史采集时间：1999年2月23日9时30分 职业：干部 病史陈述者：患者本人 发病节气：雨水前1天 可靠程度：可靠 主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。 现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服， “氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送X X人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL静滴，1次／日； “维生素E”0．1S，2次／日； “阿司匹林”40mg，1次／日； “三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。 既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。否认药物、食物及其他过敏史。 个人史：居住地潮湿。喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。性情急躁。 家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。 体格检查 T36．5℃ 神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。 舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。 双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右歪斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。 心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。 腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音l～2次／分。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。 四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。脑膜刺激征阴性。 实验室检查： 血常规：Hbl2.0g／L；WBC 7.5×109／L，N 0.75，L0.25。 尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。 肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。 心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。 辨病辨证依据： (1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可诊为“缺血中风”；神志清醒，故属中经络。 (2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。 久居湿地，风寒湿邪内侵为痹。痹久伤心气致心络痹阻，故心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰