机械通气中镇静镇痛.ppt

ICU机械通气中镇静和镇痛治疗 李楠 2010-7 引言 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量； 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 必要性 ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： 环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音、 机器声、报警声、呼喊声等 ,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等； 疼痛和不适 气管插管及其它侵入性监测和救治，各种插管，长时间卧床； 烦燥、焦虑和恐惧 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 这一切都使得病人感觉到极度的“无助 ”和“恐惧 ”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧 ”而躁动挣扎，危及病人生命安全； 国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有 50%对其在 ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而 70%以上的病人在 ICU期间存在着焦虑与躁动； 因此，镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗。 目的与意义 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，有利于医务人员充分吸痰，避免意外脱管。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘不利的环境和有创治疗。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄等精神异常。 减少心脏并发症，降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。 有少数报道指出，对于非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的休眠状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害； 镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗； 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 推荐意见 镇痛与镇静治疗应作为 ICU治疗的重要组成部分 B级； 实施镇痛、镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 E级 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗 E级 　镇痛和镇静治疗的指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 推荐意见 推荐意见 1:对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 推荐意见 2:在充分去除可逆诱因的前提下 ,躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 C级 推荐意见 3:为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性 ,可以给予镇静和镇痛治疗 E级 推荐意见 4:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性 ,可采取预防性镇静、镇痛治疗 E级 推荐意见 5: ICU病人一旦出现谵妄 ,应及时处理 B级 推荐意见 6:应该采取适当措施提高 ICU病人睡眠质量 ,包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪 B级 推荐意见 7:采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者可应用药物诱导睡眠 E级 适度的镇静与镇痛 对 ICU病人的镇静、镇痛治疗更加强调“适度 ”的概念 ,“过度 ”与“不足 ”都可能给病人带来损害； 为此 ,需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛和镇静治疗疗效进行准确的评价； 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静治疗的基础 ,是合理恰当的镇痛和镇静治疗的保证。 疼痛评估 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度； 最可靠有效的评估指标是病人的自我描述； 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应 ,应该定期进行、完整记录。 评分方法 语言评分法（verbal rating scale,VRS）依次按照疼痛最轻到最重的顺序以 0 不痛 ～10分 疼痛难忍 的分值代表疼痛程度 ,由病人自己选择分值来量化疼痛程度； 视觉模拟法 （visual analogue scale,VAS ）　用一条 100mm的水平直线 ,两端分别定为不痛到最痛。 评分方法 数字评分法(numeric rating scale,NRS) 面部表情评分法 （faces pain scale, FPS） 疼痛评估可以采用上述多种方法来进行 ,但最可靠的方法是病人的主诉。 VAS或 NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。 当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下 ,常常不能主观表达疼痛的强度。 在此情况下 ,病人的疼痛相关行为 运动、面部表情和姿势 与生理指标心率、血压和呼吸频率 的变化也可反映疼痛的程度 ,须定时仔细观察。 镇静评估 定时评估镇静程度有利于调整镇静药物 描述病人对刺激的行为反应及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录 ,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。 目前临床常用的镇静评分系统有 Ramsay评分、Riker镇静躁动评分、肌肉活动评分法等主观性镇静评分 ,以及脑电双频指数 BIS 等客观性镇静评估方法。 镇静和躁动的主观评估 1