日常病程记录格式.doc

日常病程记录格式 制作：西平县人民医院医务科 制作日期：2011年1月 10日 日常病程记录格式说明 附件1： 2010年07月03日　09：00　XXX主治（副主任）医师查房记录 上级医师首次查房记录内容包括：补充的病史和体征、对诊断依据与鉴别诊断的分析、下一步诊疗计划等。 上级医师日常查房记录内容包括：对病情的分析，下一步诊疗意见等。 医师签名（注明职称）：　　　　　 附件2： 2010年07月10日　14：30　　　　　转出记录 患者：×××，男，67岁，以“…………………”主诉入院。 入院日期： 转出日期： 转出科室： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：除记录患者目前主要病情外，需记录会诊医师的会诊意见及同意接收意见。 目前情况： 目前诊断： 转科目的及注意事项： 医师签名（注明职称）：　　　　　 示例： 2010年07月10日　14：30　　　　　转出记录 患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。 入院日期：2010年07月02日 转出日期：2010年07月10日 转出科室：普外科 入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压正常，发育正常，营养不良，慢性病容，皮肤、黏膜苍白，心肺无异常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无扣痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.39，嗜酸性粒细胞0.01，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。 入院诊断：1、慢性胃炎 　　　　　2、贫血（轻度） 诊疗经过：入院后给予“甲氧氯普胺、阿莫仙、西咪替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性。昨天做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规整，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为“腺癌”，其他部位胃黏膜呈“萎缩性胃炎”表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移，今日上午请普外科李XX主治医师会诊，同意转普外科治疗。 目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及，心肺无异常，上腹中部有局限性压痛。大便隐血（++），钡餐检查为“慢性胃炎”，胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。 目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型） 　　　　　2、慢性萎缩性胃炎 　　　　　3、继发性贫血（轻度） 转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大、营养差、手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。 医师签名（注明职称）：　　　　　 附件3： 2010年07月10日　15：00　　　　　转入记录 患者：×××，男，56岁，以“…………………”主诉入院。 入院日期： 转入日期： 转入科室： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 转入诊疗计划： 医师签名（注明职称）：　　　　　 示例： 2010年07月10日　15：00　　　　　转入记录 患者：×××，男，67岁，以“间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月”为主诉入院。 入院日期：2010年07月02日 转入日期：2010年07月10日 转入科室：消化内科 入院情况：慢性病容，上腹中部局限性压痛。辅助检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.2×1012/L，白细胞5.7×109/L，大便隐血（++）。胃肠钡餐透视为“慢性胃炎”。 入院诊断：1、慢性胃炎 　　　　　2、贫血（轻度） 诊疗经过：经内科保守治疗无好转。昨天做胃镜检查，经病理检查证实为“胃癌”和“萎缩性胃炎”。 目前情况：患者自胃镜检查后出现咽痛、恶心明显。体检：锁骨上淋巴结未触及肿大，心脏偶尔闻及期前收缩，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。 目前诊断：1、胃癌（腺癌，溃疡型） 　　　　　2、慢性萎缩性胃炎 　　　　　3、继发性贫血（轻度） 转入诊疗计划： 完善术前检查，肝功能、肾功能、出凝血时间、血型、术前八项、心电图的、胸片等。 术前检查齐备后，科内术前讨论，制订手术方案。 备红细胞2单位，血浆200ml。 向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签订手术同意书。 医师签名（注明职称）：　　　　　 附件4： 2010年07月13日　09：00　　　　　术前小结 简要病情：主要症状、体征及辅助检查结果。 术前诊断： 手术指征： 拟施手术名称和方式： 拟施麻醉方式： 注意事项： 术前情况：记录手术者术前察看患者相关情况。 医师签名（注明职称）：　　　　　 附件5： 2010年07月13日　16：00　　　术后首次病程记录 手术时间：2010年07月13日　10：00—12:00 术中诊断： 麻醉方