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PASS监测为临床药师新切入点的实践 丁爱丽 李野 刘煜 （大连市中心医院药剂科 辽宁 大连 116033 摘要 目的 利用临床合理用药监测系统(PASS)，降低药物不良反应的发生，提高医院药物使用合理性。方法 利用PASS系统对大连市中心医院2008年11月1日至2009年10月31日的黑灯用药医嘱情况进行统计、监测、分析,并通过Excel软件进行分类及总结。结果 在所监测统计到的1634次黑灯用药医嘱中国内注射液体外配伍737条、计量审查473条、给药途径监测320条、药物与药物相互作用81条、儿童警告19条、过敏反应4条，其中医嘱保存数共3185例、修改数共1500例、总修改率为47.10%。结论 PASS系统的合理应用可以完善医师用药的合理性，降低药物不良反应的发生，同时PASS系统监测功能还需不断完善。 关键词 PASS系统 临床药师 监测 前言 合理用药软件系统（PASS ，Prescription Automatic Screening System）是根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，采用计算机数据库组织原理和技术，将科学、权威和更新的医学、药学和相关学科知识进行信息标准化处理，可实现对医嘱进行审查和医药信息查询，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程即时、有效地掌握、利用医药知识，预防药物不良事件的发生，实现合理用药目的的应用软件系统[1]。 我院使用该软件已经6年多，并作为全国临床药师制试点单位，要求临床药师把所有科室消灭黑灯医嘱作为一项工作切入点，将这两项工作结合起来，促进合理用药。本文就我院2008年11月1日至2009年10月31日的黑灯用药医嘱进行监测并分析如下。 1 材料与方法 1.1 资料来源 通过PASS系统选取大连市中心医院自2008年11月1日至2009年10月31日共45个科室住院患者不合理用药用药医嘱，以及各科室对于黑灯用药医嘱的反馈信息。 1.2 方法 利用PASS系统对所有黑灯用药医嘱进行监测和收集，按照监测类型分类汇总（如药物与药物相互作用、过敏反应、儿童警告、国内注射液体外配伍、计量审查、给药途径），然后对数据进行多角度的统计，并结合各临床科室反馈信息加以分析。 2 结果与分析 2.1 全院监测结果 我院自2008年11月1日至2009年10月31日黑灯监测用药医嘱1634条，其中国内注射液体外配伍737条，计量审查473条，给药途径监测320条，药物与药物相互作用81条，儿童警告19条，过敏反应4条，经统计医嘱保存数共3185例，修改数共1500例，总修改率为47.10%。产生黑灯主要类型主要是剂量审查、国内注射液体外配伍以及给药途径监测的黑灯医嘱保存数共2992例，占黑灯医嘱保存总数的93.94%，而药物相互作用，儿童警告以及过敏反应共84例，占黑灯医嘱保存总数的6.06%。 2.2 剂量审查结果与分析 在黑灯用药遗嘱中发现主要剂量审查问题的药物有磷酸可待因片、吗啡缓释片、曲马多、阿片酊、尼可刹米注射液、洛贝林注射液、阿托品注射液。 2.2.1 晚期癌症止痛 世界卫生组织（WHO）疼痛与姑息治疗中心明确指出[2]，口服镇痛药是处理癌痛主要方法也是最有效的方法，对中重度癌性疼痛首选吗啡口服，而吗啡为阿片受体激动剂，通过诱导内源性吗啡肽和脑啡肽起作用，是一种中枢性镇痛药，可治疗各种疼痛，同时有明显的镇静作用，在解除疼痛的同时对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻，从而使疼痛抑郁耐受[3]。 磷酸可待因片、吗啡缓释片、曲马多等止痛药多为癌症晚期止痛所用。根据WHO癌症三阶梯止痛原则及NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南指出吗啡等止痛药物在癌症晚期患者止痛中所用时，用量是根据患者主观感受所定，可不考虑药物使用极量[4]。 2.2.2 抢救药物 据临床各科室反馈得知阿托品使用过量均为有机磷农药中毒后，此时必须及早、足量、反复注射阿托品，以达到阿托品化（瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等）[5]此时不考虑剂量限制。而洛贝林、尼可刹米等均为抢救后补处方所致。 2.3 国内注射液体外配伍结果与分析 在所保存的597例国内注射液体外配伍黑灯用药医嘱中，据国内文献显示此类两种药物混合后多由于PH范围不同等物理化学因素会出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒、拮抗等现象，会导致药物失效、变性、不良反应增多等后果[6]。 相关文献、药品说明书及PASS系统显示在国内注射液配伍禁忌黑灯医嘱中如下配伍：艾司洛尔注射液与芬太尼注射液、呋塞米注射液与硝酸甘油注射液、利多卡因注射液与硝酸甘油注射液、芬太尼注射液与硝酸甘油注射液、多巴胺注射液与硝酸甘油注射液、甲硝唑注射液