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广西建宏建筑工程质量检测有限公司 路面取芯检测委托单 委托编号： 样品编号： 客 户 填 写 委托单位 名称 联系人 地址 联系电话 邮编 传真 工程名称 工程地点 施工单位 道路等级 □ 城市快速路、主干道 □ 次干道 □ 支路及其他小路 □ 高速公路、一级公路 □ 二级公路 □ 其它 见证单位 见证人签名（证号）号） 工程概况 检测项目 □压实度 □厚度 □无侧限抗压强度 □抗压强度 □劈裂抗拉强度 检测依据 □《公路路基路面现场测试规程》JTG E60-2008 □《公路沥青路面施工技术规范》JTG F40-2004 □《沥青路面施工及验收规范》GB 50092-96 □《公路工程质量检验评定标准》JTG F80/1-2004 □《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011 □《城镇道路工程施工与质量验收规范 结构类型 设计强度（MPa） 设计厚度（mm） 设计压实度（%） 沥青混合料标准密度 检测点数 样品处置 □试毕取回 □委托本公司处理 □其他: 报告发放 □自取 □邮寄 □其他: 其他要求 公 司 填 写 检测类别 □委托检测 □抽样检测 □见证检测 □其他: 检测收费 人民币(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 (￥: ) 检查样品 是否符合检测要求? □符合 □不符合: 出具报告份数 3 份 其它 双 方 确 认 客户签名确认本协议内容。 委托人签名: 年 月 日 本公司评审意见:能否满足客户要求? ( ) 满足 ( )不满足 受理人签名: 年 月 日 本公司地址：桂林市毅峰南路12号 电话：0773-5859299 传真：0773-5816719 邮编：541004 本公司网址： JHJC -WT(G)-09/2