课件：多发性肌炎和皮肌炎的护理.ppt

二、护理评估 （一）健康史 1、询问患者既往史 ①感染史：多种感染尤其是柯萨奇病毒、人类细小细胞病毒B19、丙肝病毒、流感病毒、EB（Epstein-Barr）病毒、人T细胞淋巴瘤病毒、人免疫缺陷病毒、弓形虫感染与皮肌炎的发病有关。 ②用药史：乙醇、D-青霉胺、西咪替丁、羟脲、非甾体类消炎药、抗菌药、降脂药 （如氯贝丁酯和他 汀类药物）、吐根和疫苗等易诱发皮肌炎。③恶性肿瘤：常见的恶性肿瘤如乳腺癌、女性生殖系统肿瘤（如卵巢癌）、肺癌、胃肠道肿瘤、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、鼻咽癌和胸腺瘤等，常与皮肌炎并发，也可出现于皮肌炎之前或之后。肿瘤有效治疗后皮肌炎症状可减轻，复发后可加重，并发恶性肿瘤者，预后较差。 2、患者肌功能分级 定期检查肌功能，利于判断病情及疗效 肌功能分级 1级 上楼和梳头困难 2级 需扶把手上楼；不能梳头 3级 不能上楼；上肢不能抬举过肩 4级 四肢均不能活动 （二）临床表现 ①评估患者自身免疫的临床表现：关节炎、雷诺现象、毛细血管扩张、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性、丙球蛋白增高、血沉增快等。 皮肌炎症状：皮肤表现与肌肉表现可同时发生，也可在其前后发生。 ①评估患者特异性皮肤表现： Heliotrope erythema（眼睑水肿性紫红色斑）和Gottron征（发生于指关节、掌指关节及肘、膝关节伸侧的扁平紫红色鳞屑性丘疹或斑疹，日久中心凹陷萎缩，伴毛细血管扩张）。 ②评估患者非特异性皮肤表现：异色性皮肌炎（前额、面颊部、头皮、颈前及胸前V型区出现暗红斑，日晒后加重，部分患者在红斑基础上可出现色素沉着、色素减退、毛细血管扩张、皮肤萎缩）、恶性红斑（皮肌炎伴恶性肿瘤者常于面、头皮、颈和肩出现的鲜艳的红斑）、甲周病变（甲周红斑、毛细血管扩张，甲小皮角化，并有瘀点）、坏死性血管炎、雷诺现象、口腔溃疡、光敏、脱发、网状青斑、指腹丘疹及皮肤钙沉着等。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 狼疮皮肌炎患者的临床表现图片 ③评估患者肌肉表现：四肢近端肌肉对称性无力，并进行性加重，可伴肌痛、肌压痛、肌肿胀。患者常主诉上肢抬举无力、步行困难、小肌群受累时可有复视、说话带鼻音、饮水呛咳、吞咽困难甚至呼吸困难。后期可出现萎缩和关节炎改变，可致关节强直。 ④评估患者系统表现：心肌受累可引起心肌炎、心律失常和心包炎。肺部受累可引起胸膜炎和间质性肺炎。周围神经系统受累表现为多神经炎（患者感觉四肢烧灼感、瘙痒）、运动感觉障碍，中枢神经系统受累表现为脑膜刺激征、颅内压升高、脑脊液异常等。 ⑤评估患者全身症状：发热、全身不适、关节痛、食欲下降、体重减轻、睡眠障碍等。 （三）辅助检查 1、评估患者实验室检查 少数患者可有白细胞和嗜酸粒细胞增多、轻度贫血、轻度蛋白尿等；血沉显著增快；C-反应蛋白阳性，且在急性期升高，血清肌红蛋白也升高，其浓度与病情变化一致。约60%～80%的患者ANA阳性，约35%～40%的患者有肌炎特异性抗体。 2、评估患者组织病理检查 病变肌肉示局 灶性或弥漫性肌纤维变性、坏死和纤维化，纤维间有淋巴细胞浸润；皮肤改变为表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮胶原纤维水肿、黏蛋白沉积，血管周围有淋巴细胞浸润。 3、评估患者肌电图 提示肌源性损害。 4、评估患者肌活检 示异常，表现为肌纤维变性或空泡性坏死，肌纤维粗细不一， 有再生现象，间质有炎性细胞浸润和纤维化。 5、评估患者肌酶谱的测定 有助于诊断。肌酸激酶对活动性肌炎最敏感，其改变常出现于病情改变前数周，可在一定程度上预示病情的变化。醛缩酶、乳酸脱氢酶和转氨酶也是常用指标。 （四）心理社会因素 本病呈进行性，很少能自行缓解，机体功能逐渐降低，患者易产生恐惧和焦虑的心理，不利于治疗和护理的配合。 三、护理问题 （一）躯体移动障碍 疾病使肌肉受损害所致。 （二）疼痛 疾病引起肌炎所致。 （三）焦虑 疾病进行性加重所致。 （四）知识缺乏 患者缺乏皮肌炎的相关知识来源所致。 四、护理目标 （一）患者在病情允许的情况下，进行适当的活动。 （二）患者自述疼痛减轻。 （三）患者自述焦虑减轻，积极配合治疗。 （四）患者可自诉皮肌炎的相关疾病知识。 五、护理措施 （一）一般护理 1、根据患者病情，给予相应级别护理。使用激素及免疫抑制剂期间，患者应安排单间，限制探视及陪住人员，并限制患者间的相互接触，以避免交叉感染。急性期肌肉肿胀、疼痛明显时，患者应绝对卧床休息，缓解期再酌情安排活动。注意保护皮肤，避免日晒及冷热刺激。 2、病室每日定时通风，紫外线消毒空气，保持安静、温湿度适宜。墙面、地面及用物等均应使用消毒剂擦拭，床单位及被服保持整洁，用物专人专用。医护人员操作前后要洗手，严格无菌操作规程。 3、每日定时测量生