课件：肺结核的诊断与鉴别.ppt

分枝杆菌分类 结核分枝杆菌 人型、牛型结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、 瘰痨分枝杆菌、 鸟-胞内分枝杆 菌、蟾分枝杆菌、偶发分枝杆菌 麻风分枝杆菌 分 类 对人致病的主要分枝杆菌 非结核分枝杆菌 机会致病菌，毒力较MTB为低, 结核病倾向减少，ＮＴＭ病有逐渐增加趋势。 １９７９年我国分离率为４.３％; １９９０年ＮＴＭ感染率为１５．３５ 老年人身患多种疾病易发病 临床症状差异较大。一般认为ＮＴＭ引起的肺部病变与肺结核十分相似，症状大多较轻，缺少特征性; 影像学改变 有报道９８．９％～１００．０％的病例都有影像学改变。 Ｘ线胸片上可表现为浸润、空洞、结节、纤维干酪样病变，其中空洞发生率高达８０％，可单发或多发，一般不累及胸膜。 耐药率高。有报道非结核分枝杆菌的耐药率为９５.９％；耐多药率为８３.７％。 中华医学会结核病学分会２０００年对非 结核分枝杆菌肺病诊断按肺内和肺外分述 ＮＴＭ肺病 具有呼吸系统和（或）全身性症状， 经影像学检查发现有肺内病变，已排除其他病因（包括结核性）， 符合以下条件之一者可作出ＮＴＭ肺病的诊断： ①痰ＮＴＭ培养３次均为同一病原菌； ②痰ＮＴＭ培养２次均为同一病原菌，１次抗酸杆菌（ＡＦＢ）涂片阳性； ③支气管灌洗液ＮＴＭ培养１次阳性，阳性度２＋以上； ④支气管灌洗液ＮＴＭ培养１次阳性，ＡＦＢ涂片阳性度２＋以上； ⑤支气管或肺组织活检标本ＮＴＭ培养阳性； ⑥肺活检见与ＮＴＭ改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液ＮＴＭ培养阳性。 肺外ＮＴＭ病 具有局部和（或）全身性症状， 经相关检查发现有肺外组织、器官病变；已排除其他病因； 在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织ＮＴＭ培养阳性，即可作出肺外ＮＴＭ病的诊断。 结核和非结核分枝杆菌鉴别 临床上对结核和非结核分枝杆菌肺病很难作出鉴别诊断， 因为这两种疾病在发病、临床表现、影像学、涂片和培养、结核菌素试验、病理学检查等方面均十分相似， 只能从标本中分离出分枝杆菌，作菌型鉴定，才能确诊为ＮＴＭ病。 诊断及治疗 病情迁延，对抗结核药物治疗效果差。 对结核PPD弱,对本型PPD反应强 确诊的主要手段是菌型鉴定 抗痨药物效果差,主张联合用药 治疗 利福类(如利福不汀、利福喷汀、利福来息等)，主要抑制DNA依赖的RNA聚合酶，干扰DNA生物合成； 喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等)，主要通过抑制细菌DNA复制，同时抑制分枝杆菌的代谢，与原抗痨药无交叉耐药性； 新大环内酯类(如克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素)，通过阻碍细菌转肽而抑制细菌蛋白质合成，尤其是克拉霉素. 治疗 β-内酰胺类抗生素和β一内酰胺酶抑制剂联合应用(如阿莫西林一克拉维酸、阿莫西林一舒巴坦 等)，主要系阿莫西林有很强的抗NTM 活性，联合 β内酰胺酶抑制剂能抑制NTM 产生耐药的B一内酰 胺酶，从而大大提高杀菌力； 氨基糖甙类(如阿米卡星等)通过作用于NTM 核糖体30S亚基而抑制细菌蛋白质的合成。 ⑥其它还包括头孢西丁、头孢美唑、泰能、磺胺类以及传统抗痨药异烟肼等 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 结核性胸膜炎属于肺外结核，不宜列入肺结核分类中；浸润型肺结核包括成人继发性肺结核的大部分，分不清病变是浸润为主、干酪为主还是空洞为主，对确定治疗方案不利；浸润型肺结核与慢性纤维空洞型肺结核，均应列入继发型肺结核。 * * * 意义：阳性：过去有过结核感染，不一定现在患病，高稀释度，强阳性，提示体内有活动性结核。婴儿诊断价值比成人大，三岁以下强阳性应视为新近感染的活动性TB，须综合治疗。 * * * 患者间歇排痰，应连续多次查痰 * * * * * * * * * 肺结核的分期 进展期 --新发现的活动性病灶 --病变较前增大增多 --新出现空洞或空洞增大 --痰结核菌阳性 肺结核分期 好转期 --病变较前缩小 --空洞闭合或缩小 --痰菌转阴连续3个月 肺结核分期 稳定期 --病变无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性6月以上 --空洞仍存在，痰菌阴性连续一年以上 肺结核的鉴别诊断 由于肺结核症状非特异性,影像学鉴别尤其重要; 病史对鉴别还是有意义,第一手资料;结合实验室检查: 痰抗酸杆菌重要性; 必要时组织学检查:淋巴结,肺活检,支气管检查; 原发型肺结核 是儿童最常见的肺结核,约儿童结核85% 两种类型:原发综合症,支气管淋巴结结核(较常见) 特点: ①多见于儿童、青少年；②多数症状轻微，少数患者有高热后转为低热、乏力等；③部分病人同时有结核性角膜炎，结节性红斑或/及结核性风湿关节炎表现；④结核菌素试验多数呈强阳性反应；⑤胸