课件：二尖瓣闭锁不全概述.ppt

鉴别诊断 彩色多普勒可见沿脱垂二尖瓣有反流束，而轻度脱垂时可无反流。凡使左心室舒张末期容量减少因素(如深吸气、立体、Valsalva动作的用力期、吸入亚硝酸异戊酯等)可使瓣叶脱垂加重，喀喇音提前，收缩期杂音变长而响亮；反之，使左心室舒张末期容量增多的因素(如深呼气、下蹲、Valsalva动作的松弛期或口服普萘洛尔等)，可使瓣叶脱垂减轻，则喀喇音延迟，收缩期杂音缩短并减轻。 (2)部分型房室管畸形： 系房室管畸形的一种类型，由于胚胎时期心内膜垫发育不全，原发房间隔停止生长，未能与心内膜垫融合，以致形成房间隔下部缺损及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙。 鉴别诊断 临床体征： 在心尖区有较粗糙的收缩期杂音，胸骨左缘第二、三肋间的肺动脉瓣区有收缩期杂音，伴肺动脉瓣区第2心音亢进及固定性第2心音分裂。超声心动图示房间隔下部回声失落。右房、室增大，左房、室增大；二尖瓣短轴切面示前瓣裂隙。彩色多普勒可见越过房间隔下部的多彩血流进入右心房下部，并于二、三尖瓣口心房侧可显示反流血流。 (3)乳头肌、腱索断裂： 急性心肌梗死、感染性心内膜炎、心脏创伤等均可发生乳头肌腱索断裂，从而引起严重二尖瓣关闭不全。 鉴别诊断 临床上除原有的疾病表现外，出现急性二尖瓣关闭不全的症状及体征，如新近突然出现心尖区粗糙全收缩期杂音，向背部传导，多有收缩期细震颤；在杂音出现后不久可迅速发生急性肺水肿，左心房不扩大。超声心动图可发现心肌梗死和感染性心内膜炎征象，以及可见断裂腱索游离端的“扬鞭现象”。 3.应鉴别是急性抑或慢性二尖瓣关闭不全，两者的诊断依据见表1。 4.应进一步判断二尖瓣反流程度(半定量) 二尖瓣反流量多少，对左心室功能影响及治疗措施是不同的。 鉴别诊断 脉冲多普勒超声心动图对二尖瓣反流量的粗估法： 取样容积在二尖瓣口至左心房1/3之间探及反流频谱者为轻度反流；在瓣口至左房1/2的心腔内有反流频谱为中度反流；若左心房内均能显示湍流为重度反流。彩色多普勒可根据二尖瓣反流范围、方向、时间及起始部宽度等，可估计返量程度。近年来推荐以反流分值来评定。反流分值＝二尖瓣反流量/左心室心排出量。当反流分值＜35%时，除非其原发病有进展，一般对左心功能无明显影响，应注意其随访观察；反流分值＞50%时，可使左心功能明显受损，应考虑手术治疗；35%～50%时可影响左心功能，需用药物治疗以减轻其二尖瓣反流。 鉴别诊断 左心室造影时二尖瓣反流量测定，与彩色多普勒大体相符，如左心室造影的1/4度，相当于反流分值＜20%；2/4度为反流分值的20%～40%；3/4度为反流分值的40%～60%；4/4度为反流分值的＞60%。 5.风湿性二尖瓣关闭不全诊断中尚应注意下述两点 (1)风湿性二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全时： 如何判断是以狭窄抑或关闭不全为主，具体鉴别见表2。 (2)风湿性二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全时： 于心尖区听到的收缩期杂音，应与风湿性二尖瓣狭窄并肺动脉高压所致右心室肥厚、扩张，引起的三尖瓣关闭不全和心脏顺钟向转位，使胸骨下端三尖瓣区的吹风样收缩期杂音转位到二尖瓣区听到，两者的鉴别见表3。 治疗 1.药物治疗 (1)左心室代偿期： ①主要防治风湿活动、感染性心内膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手术前需应用抗生素治疗。②限制体育运动及体力劳动，低盐饮食，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情发展。 (2)左心室衰竭期： ①慢性肺阻性充血： A.降低后负荷： 减少体循环阻力，增加心排血量和减少反流量。常应用ACE抑制药，如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、贝那普利(benazepril)、赖诺普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等，注意首剂低血压反应，初次用小剂量，后渐增至治疗量长期应用。 治疗 其他α受体阻滞药哌唑嗪1mg，2～3次/d。 B.降低前负荷： 降低回心血量，减轻肺淤血。常用单硝异山梨醇50mg，1/次d，口服。 C.强心、利尿： 可应用地高辛、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)。如合并快速房颤，可用毛花苷C(西地兰)0.4mg加10%葡萄糖10ml，静脉注射，待心率下降后，改用地高辛维持。 (3)抗心律失常： 二尖瓣关闭不全时出现的频发或呈联律的房性或室性期前收缩，由于二尖瓣反流，使主动脉瓣未及时开放，故可不产生射血作用；晚期可有心房颤动。 治疗 故应及时纠正期前收缩及其他心律失常。 (4)病因 如系感染性心内膜炎所致二尖瓣关闭不全，应早期选用足量、具有杀菌作用