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难点： 一、胰十二指肠的切除 位置深在 毗邻复杂 功能重要 并发症处理棘手 （2）腔镜手术的长处与不足 （4）胰头钩突部的切除 （一）国内外胰肠吻合方法 我们使用了 胰腺空肠侧包卷式吻合 本法的优点所在 * * 腹腔镜胰十二指肠切除术—— 前 言 探索性手术？ 常规手术？ 应摒弃的手术？ 多有争议 目前共识—— 该术式存在许多困难以及尚待解决的问题： 手术入路最优化 消化道重建的方法及技巧 恶习肿瘤的淋巴结清扫 … 对策如何？ （一）胰十二指肠的切除 （二）切除后的消化道重建 （1）解剖与功能的特殊性 胰十二指肠解剖示意图（前面观） 胰十二指肠解剖示意图（后面观） ▲局部放大，视野清晰 ▲ 无需牵拉、挤压，内环境扰乱轻 ▲直视下操作较少误伤与出血 长 处 不 足 ▲视野局限，病灶难辨 ▲缺乏触觉，信息难全 ▲镜头易受污染，止血不易 对 策 （一）选定手术入路 （1）十二指肠侧壁入路 ▲有限的术野，固定的标志 ▲以不变应万变，求便捷、安全 （2）游离切断重要器官 探查、切除，顿锐结合、一气呵成 从下往上，先易后难， 直视下操作动刀 腔静脉的探查 门脉探查 胃窦部切断 胰头、颈部横断 （3）淋巴结清扫 ▲顺管道走向，将要保留的管 道裸露， 紧贴管道清扫 ▲改变投照角度，将隐蔽部位变显露 ▲将门脉全程显露，变危险为安全 ▲将固定变游离，将隐蔽变显露，加大 间距，减少误伤 消化道重建的难点——胰肠吻合 ▲胰腺组织娇嫩、血运丰富，缝合不易 ▲胰腺紧邻脾动静脉、门脉，易误缝损伤 ▲胰液有消化、腐蚀作用，胰漏难免 端端吻合 ☆双层套入缝合法 ☆彭氏捆扎法 … 端侧吻合 ☆胰腺空肠粘膜-粘膜吻合 ☆胰腺断端空肠端侧 实质全层缝合法 … 其他：胰胃吻合 胰腺空肠端侧包卷时吻合 （1）技术要点与操作要领（分四步） 第一步 吻合口后壁包卷:胰腺-空肠浆肌层缝合 第二步 做一空肠小切口、胰导管插入空肠腔 第三步 胰管与空肠全层缝合 第四步 前壁包卷:胰腺-空肠前壁浆肌层缝合
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