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关于健康的英语报告 　　健康診断書CERTIFICATEOFHEALTH　　Pleasefillout(PRINT/TYPE)inJapaneseorEnglish.　　氏名生年月日□男MaleName：,DateofBirth:／／□女FemaleFamilynameFirstname,Middlename　　Pleaseanswerthequestionsbelowbeforesubmittingtoaphysicianforyourphysicalexamination.　　1.過去5年間に以下の病気あるいは大きな病気にかかったことがあれば記入してください。　　Pleasecheckthelistofdiseasesbelowand/orspecifyifyouhavehadinthepastfiveyears.　　□ぜんそくAsthma□結核Tuberculosis□マラリアMalaria□てんかんEpilepsy□糖尿病Diabetes□心臓病HeartDisease□腎臓病KidneyDisease□肝臓病LiverDisease□精神疾患Psychosis　　□その他Other　　2.薬、食べ物、動物、その他でアレルギーがありますか。はいいいえ　　Doyouhaveanyallergiestodrugs,foods,animalsandother?Yes／No　　具体的に記入してください。　　Pleasespecify.　　()　　3.現在、何かの病気で薬を常用していますか。はいいいえ　　Areyoutakingmedicationnow?Yes／No　　病名Disease服用薬medication　　()　　1.身体検査　　PhysicalExamination　　身長体重血液型RH＋　　HeightcmWeightkgBloodType－ABOAB血圧　　BloodPressuremm/Hg～mm/Hg　　視力　　Eyesight(R)(L)(R)(L)色覚異常の有無□正常normal裸眼withoutglasses矯正withglassesorcontactlensescolorblindness□異常impaired　　聴力□正常normal　　Hearing□低下impaired　　2.申請者の胸部について、聴診とX線検査の結果を記入してください。X線検査の日付も記入することPleasedescribetheresultsofphysicalandX-rayexaminationsofapplicant’schest(X-raytakenmorethan6monthsprior　　肺□正常normal心臓□正常normal　　Lung□異常impairedHeart□異常impaired　　↓　　心電図　　Electrocardiograph:□正常normal’slung.□異常impaired　　３．検査Laboratorytests　　検尿Urinalysis　　糖Glucose,蛋白Protein,潜血Occultblood　　血液検査Bloodtest　　赤血球数WBCcount：×104/μl,白血球数WBCcount：/μl　　４．Pleasedescribeyourimpression.　　５．志願者の既往歴,診察?検査の結果から判断して,現在の健康状況は十分に留学に耐えうるものと思われますか？　　Inviewoftheapplicant’shistoryandtheabovefindings,doyouthinkhis/herhealthstatusisadequatetopursuestudyinJapan?はいいいえYES/NO日付署名　　Date:Signature　　医師氏名　　Physician’snameinprint：　　検査施設名　　Office／Institution　　所在地　　Address　　HealthyDiet　　Therearemanypeoplewhothinkthatwealthisbetterthanhealth.Iusedto　　thinksountilonedayIreadastoryaboutHowardHughes.HewasanAmerican　　billionairewhogotanythinghewanted.However,inthelasttwentyyearsofhislife,hishealthbegantodeteriorateandhewasmiserable.Hehadthebestdoctorsandnurses.Ho