教职员遗族领恤代表同意书.DOCVIP

教職員遺族領卹代表同意書 故教職員　　　　　 之領卹遺族，同意撫卹金之請領由 　　　　 　 為領卹代表人，且全體遺族均無異議；如有不實，願負一切責任，恐口說無憑，特立此書以資證明。 　　 此致 私校儲金管理會 遺族（夫或妻）： 　　 　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族（稱謂）：　 　　　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族（稱謂）：　 　　　　 　【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族（稱謂）：　 　　　　　【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族（稱謂）：　 　 　　　　【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族（稱謂）： 　 　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 遺族（稱謂）： 　 　　　 【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 撫卹金領受代表人：（　　），　　　　　　　【含（稱謂），姓名】簽名及蓋章 附註： □以上遺族 未成年，由本人任法定代理人： 簽名及蓋章 □以上遺族 受監護宣告，由本人任監護人： 簽名及蓋章 中華民國　　年　　月　　日