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冠心病诊断评价方面的常见误区 WESTXIAOYU 丁香园社区心内科 诊断冠心病最准确的方法是什么？ 冠脉造影 心电图 常规心电图 运动心电图 动态心电图 心脏超声 冠脉血管内超声 放射性核素检查 病史采集 体格检查 第一个误区 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，“金色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊 冠病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？ 稳定型心绞痛（stable angina） 不稳定型心绞痛（unstable angina） 变异型心绞痛（variant angina） 急性心肌梗塞（AMI） 无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia） 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy） 心脏性猝死（sudden cardiac death 30%） 关于胸痛和心绞痛 临床上没有胸痛（闷），能否诊断心绞痛？ 临床上没有痛（闷），能否诊断心绞痛？ 少数病人无胸痛或无典型心绞痛 老年 糖尿病（20%） 病史诊断心绞痛中，最重要的一点是什么？ 痛的部位 痛的性质 痛的时程 痛的诱发因素 痛的缓解因素 有无放射痛 有无伴随症状（大汗、濒死感） 第二个误区 病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质最为重要 胸痛的性质 压迫样，闷压感（30-40%） 紧缩、悬吊感（ 10-20 %） 烧灼样痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割样痛（5-10%） 隐痛（10-20%） 胸部不适（10-20%） 再问，最重要的一点是什么？ 部位 性质 时程 诱发因素 缓解因素 有无放射痛 有无伴随症状（大汗、濒死感） 典型心绞痛的时程大概是多长？ 下列疾病的胸痛时程大概是多长？ 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸 消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征 再问，除时程外又最重要的一点是什么？ 部位 性质 诱发因素 缓解因素 有无放射痛 有无伴随症状（大汗、濒死感） 下列疾病的胸痛诱因是由劳累活动诱发的又有多少？ 胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸 消化系统 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎 纵隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎 神经精神系统 癔病 过度换气综合征 病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要，若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％。 心绞痛可能性小（5％）的疼痛表现 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以1指尖描指 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛 病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人无高血压、糖尿病史，门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高） 病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适1年，休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻。每月发作3-4次，近日发作频繁而就诊。病人有高血压史7年，糖尿病史2年，门诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高。 第三个误区： 过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用 危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等）在冠心病诊断中的作用 症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性 没有冠心病危险因素不能排除冠心病，诊断的确切性与症状、心电图等异常最相关 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 女，57岁，无糖尿病，无胸痛，此心电图能否诊断冠心病？ 第四个误区： 心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病 下列ST-T改变，哪种诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？ 应该是E，但还有图上没有的特异性更高的ST-T改变 J点本身就已压低的斜下型ST压低 ST水平压低伴T波对称倒置 ST-T波改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人 胆道 脑 可见于正常人 此ST-T能否诊断冠心病？ 左束支阻滞阻滞时（本身就有ST-T改变），ST-T改变诊断冠心病相当复杂，不能轻易根据ST抬高就诊断冠心病 男，62岁，20年慢支炎病史，无胸痛，此ST-T能否诊断冠心病？ 不诊断，诊断为右室肥厚伴劳