少量危险物指定可燃物贮藏取扱い废止届出书.DOCVIP

様式第17号の3(第13条の3関係) 　 少量危険物 指定可燃物 貯蔵 取扱い 廃止届出書 年　　月　　日 (あて先)　　　　　消防署長 届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　（電話　　　　番） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 貯蔵又は取扱いの場所 所在地 　 名称 　 類?品名及び最大貯蔵数量 類 品名 最大貯蔵数量 指定数量の倍数 　 　 　 　 貯蔵又は取扱いの届出年月日、番号 年　　　月　　　日　　第　　　　号 廃止年月日 年　　　　　月　　　　　日 廃止の理由 　 ※　受付欄 ※　経過欄 　 処理年月日　　　年　　月　　日 処理番号　　第　　　　　　号 　備考 　　1　法人にあっては、その名称、代表者職氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。 　　2　※印の欄は、記入しないこと。