妇科腹腔镜手术应用课件.pptVIP

手术适应证 异常子宫出血 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌Ｉa期、Ｉｂ期 有阴式子宫切除的反指征者 A类禁忌症 全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者 子宫大于孕20周者 产后子宫 晚期妇科恶性肿瘤 严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清 B类手术禁忌症 A类手术禁忌症 子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜癌 子宫颈重度不典型增生或原位癌 子宫颈肌瘤 伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需行阴式手术者　 腹腔镜子宫切除的并发症 CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞 术中损伤血管 小肠及直肠损伤 输尿管、膀胱损伤 电热损伤 术后切口疝、肠梗阻、感染 术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤 CISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌 保留子宫颈的争议 术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端癌的手术因前次手术疤痕及解剖变化，导致再次手术困难及放疗困难 CISH不能保证宫颈移行部分的完全切除或新的移行带的形成 残端宫颈-阴道脱垂综合征的发生也会给再次手术带来困难，因而不主张行LSH手术及CISH手术 保留子宫颈的争议 保留子宫颈不改变盆底的结构，对术后性生活的影响少 90年代后宫颈癌筛查手段的改进，能早期发现宫颈癌前病变，大大缩小了手术范围，及早遏制残端癌的发生及发展。因而，近年LSH手术比例有增多趋势 腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术 腹腔镜子宫肌瘤切除手术 (laparoscopic my omectomy, LM) 腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术 (laparoscopy-assisted myomectomy, LAM) 腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术 (laparoscopy assisted vaginal myomectomy, LAVM) 腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术 (laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy, LUM) 腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术 (laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy, LUEM) 手术适应证 明显出血保守治疗后无效,疼痛或由于肌瘤所致的压迫症状 由于子宫内膜的变形或管口闭锁导致不孕或已排除其它因素的不孕者 习惯性流产 外突肌瘤≤3个 各肌瘤径线相加≤12cm 出现尿频、排尿障碍或不规则阴道流血继发贫血。 LM的手术步骤 子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素 剔除肌瘤 修复子宫创面 取出肌瘤 病例1：患者体检时行B超检查,提示“盆腔包块” 腹腔镜探查后发现为阔韧带肌瘤 病例2：下腹疼痛6年余，发现子宫肌瘤3+年 腹腔镜探查见：子宫体正常大小，宫底部有一直径约8cm肌瘤，其中有一直径约4mm血管自肌瘤内穿出并游离缠绕肌瘤，与输卵管伞部粘连。双侧卵巢输卵管外观无异常。术中切除子宫肌瘤，送快速病理检查报告为子宫平滑肌瘤 子宫创面的缝合要点 带蒂的子宫浆膜下肌瘤可以用套扎的方法，但蒂较粗而短者应选择子宫切除部位缝合 子宫切口必须全层缝合，避免术后肌层内深部血肿形成，随后继发的瘘管形成 对于较深部位的肌壁间肌瘤，必须分两层或三层缝合 如果镜下缝合子宫切口困难，应及时地行LAM或LAVM 多项研究结果表明 腹腔镜下肌瘤剔除术后粘连的发生率均低于开腹手术(30%vs90%) 术中使用生物蛋白胶和透明质酸凝胶减少粘连。 术前使用GnRH-a减少粘连 抗粘连剂是否能增加受孕率及减轻盆腔粘连症状仍待证实 ＬＭ对产科结局的影响 ＬＭ术后妊娠期有可能发生子宫破裂，据文献报道子宫破裂发生率约为1%（0.0%-5.5%） 腹腔镜下肌瘤剔除术后复发率（22%～26%），与开腹手术相近，目前认为行腹腔镜手术依然是较好的手术方法 LM的优缺点 优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后恢复快 缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作受瘤体数目、大小及部位的限制 Mark H.AAGL 2002 子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理 腹腔镜手术前使用GnRHa的前瞻性随机研究结果显示：在术前使用GnRHa可使肌瘤缩小，便于手术操作 术前使用GnRHa的主要优点：可矫正术前的贫血状态；缩小子宫体积，减少术中失血量和减少术后发生粘连；并有利于特殊部位的肌瘤剔除 术前应用达菲林3.75mg/28天，连用3个月，肌瘤体积缩小≥50% 子宫肌瘤腹腔镜手术术前预处理 术前应用米非司酮25mg-50mg/天，连服3个月，肌瘤体积缩小30-60% 优点：缩小子宫体积；