课件：小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论.ppt

静脉全麻维持 芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的主要优点是起效快，心血管反应小。但麻醉所需的剂量个体差异很大，而且对于耳鼻喉科的一些短小手术的麻醉，应用时要注意其剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼,可能产生明显的自主呼吸抑制。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 静脉全麻维持 瑞芬太尼：其主要优点是半衰期极短。其效应室(对呼吸系统的作用)浓度下降50%的时间约为4分钟。因瑞芬太尼经血浆和组织非特异性酯酶降解,所以肝肾功能的成熟情况并不重要。由于瑞芬太尼作用持续时间很短；麻醉后苏醒迅速无不适，且无术后呼吸抑制；应用瑞芬太尼后很少需要药物拮抗；目前已成为我科用于麻醉维持的常用镇痛药。一般而言,瑞芬太尼的起始剂量为0.1-1.0μg/kg，随后维持速度为0.1-0.2μg/kg · min。 麻醉苏醒期并发症接近30%，这与小儿本身的解剖生理特点有关。 小儿呼吸道黏膜组织娇嫩，扁桃体和腺样体手术部位深、视野小,手术部位又与气道相关，容易发生出血、上呼吸道狭窄、误吸、喉痉挛、缺氧等。 咽喉部是迷走神经敏感区域,应激反应较其它部位手术更为强烈,常常靠增加麻醉药用量来满足手术要求，从而增加了麻醉苏醒期并发症发生。 麻醉有关的并发症 1 喉痉挛 喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉苏醒期严重的并发症。 刺激一些解剖部位（鼻粘膜、软腭、咽、会厌、喉、气管支气管树、肺组织、膈肌和腹膜）可诱发喉痉挛。 麻醉后小儿出现喉痉挛的原因： ①声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜 ②浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部 近期上呼吸道感染史和慢性被动吸烟史是喉痉挛发生的危险因素。 对于术前存在呼吸道感染者，有人提出宜在较深麻醉下吸痰、 拔管；也有人认为宜在患儿完全清醒的状态下拔管。 喉痉挛临床表现：部分或全部上气道的阻塞 （1）气道部分阻塞：在吸气时出现高调喉鸣音，经正压通气可以将一定量的气体送入气道，多数可以缓解低氧血症，并可通过麻醉气体加深麻醉缓解喉痉挛，还可以托起下颌，使部分阻塞的气道开放。 如果没有缺氧，对保守治疗无效的部分喉痉挛可以给予非去极化肌松剂或丙泊酚（1～2mg/kg）； 如果有缺氧，应该立即进行气管插管，静脉注射琥珀胆碱，无静脉通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀胆碱。 （2）上呼吸道完全阻塞的喉痉挛可迅速导致低氧血症，正压加压通气无效。已有研究发现正压通气时使喉结构收缩而不能使喉痉挛缓解，相反可引起胃膨胀，因此应当毫不犹豫进行气管插管或注射琥珀胆碱。 低氧血症是缓解喉痉挛的一个有力刺激，但决不能不通过药物而依靠低氧血症来缓解喉痉挛，因为低氧血症可导致负压性肺水肿和心搏骤停。 此外，有报道称静脉注射纳络酮获得满意的疗效。纳络酮系阿片类药物拮抗剂 ,通过与阿片类药物竞争μ受体而起作用。其解除喉痉挛的机制不详，可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛时儿茶酚胺水平增加，迷走神经相对较弱，从而缓解喉痉挛。 上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛,分析其原因: 1、上呼吸道感染病史: 儿童上呼吸道感染是对麻醉的挑战,是麻醉医师的主要顾虑之一。上呼吸道感染的儿童气道易激惹并增加喉痉挛、气道痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎及呕吐的发生率。由于气道高反应性一般持续6周，因此手术常常需要推迟6周才可避免气道并发症。该患儿近期有咳嗽、咳痰病史，听诊双肺呼吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。 2、芬太尼的应用: 该患儿在麻醉诱导和维持过程中分别给予静注芬太尼10μg和20μg，由于大剂量反复应用输注芬太尼,可能产生明显的自主呼吸抑制。所以手术结束时要待芬太尼完全代谢、患儿的自主呼吸完全恢复后拔管气管导管,切勿过早地拔管。本例患儿在手术结束40min后给予阿片类药物拮抗剂纳络酮可能通过拮抗芬太尼作用增加呼吸。 影响因素： ①小儿肺组织中含有弹性纤维，在较低的气道压时，即可使气道闭合，使肺内分流增加。 ②由小儿肋骨骨架的形状所决定，做功必须有赖于肺增强潮气呼吸。在睡眠或全麻苏醒期，幼儿的肋骨骨架很少能代偿呼吸负荷。 ③麻醉药、肌松药的残余作用降低了肺的有效通气量。 ④气道内分泌物引起低氧血症。 2 低氧血症 麻醉药、 肌松药的残余作用以及气道内分泌物是小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期低氧血症主要原因。 因此对拔管前仍有肌松药残余作用者进行拮抗，同时彻底清理气道内分泌物十分必要。 3 舌根后坠 小