课件：年KDIGOCKDMBD指南.ppt

二、CKD-MBD的治疗 1．降低高血磷和维持血钙在正常水平 2。异常PTH水平的治疗 3．应用二膦酸盐等 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 降低高血磷和维持血钙在正常水平 即使是没有CKD的患者，高磷血症也会增加其病死率。 在透析的患者，这一点更加明确。 CKD患者的高磷血症与继发甲旁亢、低血清骨化i醇水平、异常骨重建以及软组织钙化等CKD．MBD的表观密切相关。 CKD4～5期及透析患者体内的总磷呈正平衡，治疗的策略是纠正这一平衡。具体措施 通过饮食的调整限制磷的摄入； 通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收； 透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。 最终目的是维持血磷在正常范围内。 目前没有证据表明降低血磷水平至某一特定的范围可以改善CKD患者的临床预后。 在这一方面仍缺乏随机对照试验(RCT)，但使用磷结合剂来降低血磷是合理的。 没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善CKD患者的预后。 选择磷结合剂应考虑到CKD分期、是否存在CKD—MBD的其他异常情况、伴随治疗以及药物不良反应，应个体化选择磷结合剂 指南建议维持血清钙在正常范围，对CKD5d患者，建议使用1．25一1．50 mmol／L钙浓度的透析液。 CKD3期-CKD5d期伴高磷血症患者，如果存在持续、反复的高钙血症、动脉钙化、动力缺失性骨病、持续低血清PTH应限制含钙的磷结合剂剂量和(或)骨化三醇或维生素D类似物的剂量。 应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于CKD5d患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒。 2。异常PTH水平的治疗 CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进症(HPT)的患者，其骨转化增加，表现为骨髓纤维化、矿化异常的纤维性骨炎及尿毒症相关的混合型骨营养不良。 临床上可表现为骨及肌肉痛、虚弱、体位的不稳定性及骨折。 骨髓的纤维化可加重CKD导致的贫血，并导致红细胞生成素抵抗。 严重的HPT可引起瘙痒、残肾功能的减退(由高钙血症引起)、钙过敏、心血管疾病(CVD)、神经肌肉障碍。 治疗继发性HPT的措施 包括口服钙盐和升高透析液中的钙离子浓度，从而升高血清钙离子水平，给予维生素D、骨化三醇及其类似物； 甲状旁腺切除术； 给予钙敏感受体激动剂(单独或联合其他药物)。 然而，对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病 因此，高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况。 应调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量使得治疗不影响磷和钙的水平。 对于高钙血症的患者,推荐减量或停用骨化三醇或其他维牛素D制剂。 高磷血症的患者减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂。 低钙血症的患者根据其严重程度、伴随治疗及临床症状、体征减量或停用钙敏感受体激动剂。 如果iPTH水平降至正常值高限的1/2以下，骨化三醇、维生素D类似物和(或)钙敏感受体激动剂应减量或停用。 CKD3期-CKD5d期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除。 对iPTH控制目标值范围的确定仍存在困难．主要由于 CKD患者的横断面研究显示iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大，CKD5。期患者的iPl’H水平维持于正常值高限的大约2-9倍时对骨组织学的影响变化不大 目前iPrH的测定方法还存在差异(放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法)，在标准化上还存在一定的困难. 3)随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗； (4)目前仍缺乏CKD患者的随机对照(RCT)研究以证实使用一系列的措施(骨化二醇、骨化三醇、维生素D类似物或钙敏感受体激动剂)降低PI’H水平可改善临床预后。以及对这些措施的不良反应做充分的描述。 因此，CKD 3—5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。建议CKD5d患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约2-9倍。 应用二膦酸盐、其它骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病 CKD患者骨折的发生率明显高于同龄普通人，且由此导致了较高的致残率，并增加了CKD患者的病死率。 在儿童线性增长缺陷(身材矮小症)是进展性CKD的一个重要特点，也是CKD-MBD的组成部分，主要的发病机制包括慢性代谢性酸中毒、肾性骨营养不良、营养不良、慢性炎性反应状态、功能性的性腺障碍以及生长激素一胰岛素样生长因子激素轴的调节异常。 骨折和线性增长的异常可导致生活质量的下降。 骨折的发生风险与骨强度的降低有关，骨强度包括两个重要因素：骨密度和骨质量。 影响骨质量的因素包括骨转换和重塑率、骨形状和结构、骨小梁的连续性、骨矿化、胶原的交联、晶体粒度、内在生物力学组分的强度和韧性以及骨细胞的活性。 在CKD3-5期及透析患者，肾性骨病的发病机制不同于绝经后的骨质疏松，有其特有的骨折的风险(骨质量异常、