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腹 腔 妊 娠 妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：1:15000 分类： 原发性腹腔妊娠：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。 继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。 治疗方法： 剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！ * 宫 颈 妊 娠 受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：1:18000 诊断标准： 妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫 妊娠产物完全在宫颈管内 分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物 治疗：确诊后刮宫术。 术前—做好输血准备；MTX治疗；子宫动脉栓塞； 髂内动脉结扎；全子宫切除 * 子宫残角妊娠 子宫残角为先天发育畸形。 受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。 治疗：确诊后及早手术，切除残角子宫。 若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。 * 剖宫产子宫瘢痕妊娠 剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病。 曾经是极少见的异位妊娠，近几年随着剖宫产率上升，有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。 治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。 * 小结 1.异位妊娠的定义和分类。 2.输卵管妊娠病因和病理变化。 3.输卵管妊娠的临床表现、诊断与鉴别诊断。 4.输卵管妊娠的治疗方法（手术指征及手术方式、药物治疗）。 体征 盆腔检查： 阴道—可见少许血液 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛—主要体征之一 子宫稍大变软 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块 双合诊 症状 体征 辅助检查 诊断diagnosis 辅助检查 妊娠实验 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 妊娠实验 测定尿HCG或血?-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。 异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。 血?-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。 超声诊断 B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。 声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。 宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）——误诊为宫内妊娠。 诊断早期异位妊娠，将血?-HCG与B型超声配合应用，对确诊帮助很大。 腹部超声见到孕囊时血?-HCG应高于6500miu/ml阴道超声见到孕囊时血?-HCG应高于2000miu/ml若血?-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血?-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。 阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。 阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。 若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适用于原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。 子宫内膜病理检查 目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 诊断性刮宫，组织送病检 ： 切片中见到绒毛——宫内妊娠； 仅见蜕膜未见绒毛——异位妊娠。 鉴别诊断Differential diagnosis 输卵管 妊娠 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 停经 多有 有 无 无 多无 无 腹痛 突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散 下腹中央阵发性坠痛 两下腹持续性疼痛 持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转移至右下腹痛 下腹一侧突发性疼痛 下腹一侧突发性疼痛 阴道流血 量少,色暗可有蜕膜管型 由少到多有血块或绒毛 无 无 无或有如经量 无 休克 程度与外出血不成正比 程度与外出血成正比 无 无 无或较轻 无 体温 正常或低热 正常 升高 升高 正常 稍高 输卵管 妊娠