透析病人之营养评估以和其临床应用I.docVIP

透析病人之營養評估以及其臨床應用I 吳紅蓮* 曾進忠 宋俊明 國立成功大學附設醫院 營養部* 腎臟科 摘要 營養評估的方法，包括飲食評估(diet assessment)、體位評估(anthropometry assessment)、主觀整體營養評估(subjective global assessment; SGA)。飲食的評估有三種方法，24 小時飲食回憶法(24 hour dietary recall)、飲食記錄( written diet record)、食物攝取頻率(frequency questionnaire)，三種各有其優缺點。24小時飲食回憶法是臨床上最常使用的方法，以飲食記錄較精準。體位評估包括身高、體重、身體質量指數、三頭肌皮層厚度(triceps skinfold thickness；TSF)前言 透析病患營養的狀況是臨床預後的重要指標，美國及加拿大的聯合研究發現低血白蛋白、主觀整體養營評估 (subjective global assessment；SGA) (normalized protein nitrogen appearance; nPNA) 過低皆是臨床預後不良的重要指標[1] 。根據研究報告指出透析病人營養不良的比率約 18-59%，腹膜透析病人比率高於血液透析病人，吳等人在成大醫院用主觀整體養營評估(7級分)對腹膜透析病人的研究中發現營養不良的比率約55% (1~5級分) [2]。許多因素皆會造成營養不良：如蛋白質與熱量攝取不足、心理或經濟因素、酸中毒、蛋白質流失、發炎或感染、活動量不足、咀嚼與吞嚥能力不良等[3] 。然而營養評估的方法有很多種(圖一) [4] ，所以無法由單一種營養評估方法或數據來判斷病患的營養狀況，必需合併多種方法一起使用才能有效且正確性的評估並診斷營養問題，而臨床上可靠的評估方法應該能確定問題及評估出造成死亡率及罹病率的危險因素，甚至能評估出營養介入的成效[5] 。在此我們先建議一個營養評估的指南(圖二) [4]來幫助大家去使用正確的評估工具。美國腎臟基金會在2000年提出腎衰竭病患營養評估的建議指標(表一) [6] 。本篇文章的目的是要探討如何正確使用透析病患營養不良的評估工具，尤其特別強調臨床上如何正確的使用及判斷每一種評估方法的結果。我們將它分兩部份來敘述，第一部分是介紹飲食評估及體位的評估，第二部份是介紹體組成(體蛋白)及生化值(內臟蛋白)的評估。 透析病患營養評估的方法 飲食評估 在營養評估方法中，飲食評估是一種極重要也是最基本的方法，必須了解病患的熱量及三大類營養素是否足夠，甚至維生素及礦物質及微量元素是否缺乏，蛋白質及熱量的攝取必須達到建議量。飲食的評估有三種方法[7] ，24 小時飲食回憶法(24 hour dietary recall)、飲食記錄( written diet record)、食物攝取頻率(frequency questionnaire)。24小時飲食回憶法是臨床上最常使用的方法，由訓練過的營養師根據標準份量來詢問病患24小時內的飲食狀況，目前常用的輔助工具是食物模型及衛生署出版的台灣常見的食物圖鑑，此方法快速、簡單，也是臨床衛教上最常用的方法，主要是可了解病患的飲食喜好及型態，但受限於病患的記憶力，而有誤差，尤其是老人，比飲食記錄法不準確。飲食記錄法是對於一般族群的諮詢或研究建議採用此法，共記錄3-7天，記錄必須包括假日及非假日，若血液透析病人需記錄到有透析日及無透析日的飲食，例如固定星期二、四、六接受血液透析的病患需記錄星期日、ㄧ、二的飲食，腹膜透析的病人需記錄星期日、ㄧ、二或五、六、日，此方法受限於病患的配合度及識字程度，所以建議記錄三天較恰當[8] 。要注意的是我們必須指導病患或家屬填寫的方法及份量，尤其沒有磅秤的情況下，可用碗、湯匙、塊、片，若包裝品或罐頭食品可依食品標示加病患所吃的量，來紀錄份量，以促進評估的準確度。個人的臨床經驗發覺此方法比24小時回憶法來得好且準確。食物攝取頻率是屬於半定量的評估方法，來評估病患長期的大量營養素或微量營養素的攝取狀況，或某種營養素與某疾病的關係，其缺點是花時間，且須套用食物成分軟體來分析營養素，故常用於研究上，臨床實用性或應用性較差。我建議臨床上應使用24小時回憶法，搭配飲食記錄法，尤其對於長期追蹤的病患，應定期或定季給予飲食記錄表，更能了解病患的營養問題。 體位測量 最簡單的測量方法是身高與體重，特別是小孩，因身高是評估小孩的蛋白質與熱量是否足夠的方法。 身高：測量身高除了可計算出患者的理想體重外，亦為評估患者熱量需求的重要因素。若患者身高無法測量時，可利用所測得之膝長長度代入公式，求得估計值，其公式為 男性：身高 (公分 )＝膝長