卒中危险因素分层和预防策略分析.pptVIP

* 下面我们再看一下对卒中的一个重要危险因素——房颤的干预的分层理念。房颤是心源性缺血性卒中发病的一个基础，在房颤患者中预防卒中一般都使用口服抗凝剂华法令，是否所有房颤患者都要使用华法令呢？判断房颤患者是否使用华法令要看其发生卒中风险的高低，如果风险高就需要使用，风险低就不必使用。 Framingham最早在房颤患者中提出区分高危患者以进行合理的抗凝治疗。研究发现，房颤患者年龄越大，卒中风险越大，区分房颤的卒中高危患者，尤其是老年患者，便于更合理抗凝治疗。 * 临床中，我们应用CHADS2评分来评估患者的风险度，然后决定是否对患者进行华法令抗凝治疗。CHADS2评分考虑近期心衰病史、高血压病史、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中或TIA共5项风险因素，脑卒中或TIA计2分，其余危险因素每个因素计一分，评分≥1分者，即存在以上5种情况的任意一项，应该开始华法令治疗。 因此，我们可以看到，在心源性卒中的预防中，也在充分使用危险分层的概念。 * 美国胸科协会第7版房颤患者抗凝治疗指南也强调分层，这一指南以年龄为主要依据将房颤患者分为三层，以近期心衰病史、高血压病史、年龄≥75岁、糖尿病、脑卒中或TIA为危险因素，建议患者是否使用华法令治疗： 一、年龄65岁，且无危险因素者，可以选用阿司匹林或者不接受治疗；合并危险因素者，给予华法令治疗； 二、年龄在65岁－75岁之间，且无危险因素者，可选用阿司匹林或华法令治疗，合并危险因素者，给与华法令治疗； 三、75岁以上患者，无论有否合并危险因素，均应接受华法令治疗。 * 目前临床实践中都在沿用以ACCP7为代表的分层方案。 ACC/AHA/ESC 2001版房颤抗凝治疗的2006更新版指出：华法令抗凝强度能使INR控制在2-3之间；对有卒中或TIA病史、其他血管栓塞的房颤患者，当合并≥2个以下危险因素（＞ 75岁、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病）时，应选用华法令进行抗凝治疗；对有下列危险因素之一的房颤患者（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜ 35%、糖尿病、CAG ），应选用阿司匹林325mg或华法令进行抗凝治疗。 * 这是美国一本教科书上介绍的房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案，对于房颤患者，首先要判断房颤的类型，是阵发性、持续性还是永久性房颤，然后判断患者卒中/血栓风险，根据患者的危险层次，选择合理的抗凝治疗。 * 在美国进行二级预防时，经常用到这样一幅漫画，漫画强调首先要对患者进行危险分层，分清患者到底处在中危、高危、还是极高危，如果患者处在中危，只需对患者进行简单健康教育即可，如果患者处于高危，则需要进行一级预防，倘若患者已经站在极高危状态，就必须接受二级预防。因此，不同的危险分层，意味着对其采取的临床措施不同。 * 危险分层的概念起源于1949年美国的Framingham研究， Framingham研究是一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究，研究最初入选了居住在Framingham地区的5209人，入选病例数并不大，但他是心脑血管疾病危险因素研究的典范。此后人数逐渐增加，每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价。 * 我们一起复习一下2006年美国卒中协会缺血性卒中一级预防指南中对FSP评估模型的推荐。在该指南中指出：应该对所有患者进行卒中危险因素评估；应该考虑使用诸如Framingham 卒中风险评估之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处。 * 这张卡片是美国卒中协会广为推荐的风险评估卡，卡片中涵盖了血压、胆固醇、糖尿病、吸烟、房颤、饮食、运动、家族史等危险因素，每项危险因素计1分，分数高者属于高危必须采用强硬的预防手段，分数低的低危患者则只需改变生活方式，中危患者可能是这种借助两个之间的预防手段。这张卡片说明，不同的危险分层，需要的干预措施是所区分的。 以上是从1949年到现在卒中危险分层观念逐渐成熟的过程，现在卒中分层观念已在全世界广泛使用，不只用于总体的卒中危险评估，还用于各种单个危险因素的分层干预。 * 随着Framingham研究的发展，之后推出了Framingham卒中风险评估（FSP）。它建议所有人群都应该对卒中危险因素进行评估，以评估是否达到了预防干预的阈值。FSP以性别、年龄、收缩压、是否接受降压治疗、糖尿病、吸烟、心血管病、房颤、左室肥厚以及体重为危险因素，评估个体10年后发生卒中的累积风险，如果累积风险大于10％，就应该开始一级预防。2006年5月美国推出了新版的卒中预防指南，建议应该使用FSP对所有普通人群进行风险评估。 * 我们可以看到，在2003年更新的Framingham研究危险分层，依然采用危险分层的概念，预测患者5年卒中风险，以便于医生对高危人群进行积极合理的抗凝治疗。 * 目前