课件：系统性红斑狼疮健康评估检查.ppt

● 一般资料 ● 主诉 ● 现病史 ● 日常生活状况 ● 既往史 ● 系统回顾 ● 成长发展史 ● 家族史 ● 心理社会状况 问诊内容 ★婚姻史 ★月经史 ★生育史 ● 一般资料 ● 主诉 ● 现病史 ● 日常生活状况 ● 既往史 ● 系统回顾 ● 成长发展史 ● 家族史 ● 心理社会状况 问诊内容 指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，特别是有同样或具有与遗传有关的疾病。 ● 一般资料 ● 主诉 ● 现病史 ● 日常生活状况 ● 既往史 ● 系统回顾 ● 成长发展史 ● 家族史 ● 心理社会状况 问诊内容 评估病人的心理状态、对疾病的认识、应激与应对、生活与居住环境、家庭关系等 护理问题 ● 疼痛 与关节的免疫性炎症、内脏损害有关 ●体温过高???与免疫性炎症有关 ●营养失调：低于机体需要量 与长期发热、咳嗽所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关 ●体液过多：水肿 与肾损害所致钠水潴留有关 ●焦虑 ??与病情反复发作迁延不愈有关 ●睡眠形态紊乱 与疼痛、咳嗽及心悸等所致不适有关 ●自我形象紊乱 与疾病所致机体水肿、脱发有关 ● 潜在并发症：慢性肾衰 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 系统性红斑狼疮 ——健康评估  汇报人：XXX 患者女，43岁，汉族，农民，因“胸腹部疼痛7月”入院，7月前患者在外地打工时出现无明显诱因发热、咳嗽等症状，咳嗽以干咳为主，刺激性，颜面四肢水肿，关节疼痛，于打工当地治疗（具体不祥）后上肢及颜面水肿消失，下肢仍水肿，发热及咳嗽无明显好转，患者遂回家求治，1月前上述症状加重后于当地县医院就诊、问诊、查体、辅查B超示双侧胸腔少量积液，胸片示右侧叶间胸膜增厚等，检查后被诊断为“结核性胸膜炎”。并予以抗结核治疗（具体方案不祥）。患者服药后立即出现厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，遂入我院求治，门诊以胸腹部疼痛7月收入，入院时患者一般情况欠佳，心悸气短，叹气样呼吸，查体：T39.9℃，P120 次/min，R30次/min，肺部呼吸音减弱，心脏闻及少许吹风样杂音，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，上肢不能伸直，关节无肿大，双下肢水肿凹陷性，大小便无异常。 病例介绍 病例介绍 急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸积液性质待定，双肺纹理增强，紊乱，轻度靴形心，肾功未示明显异常，肝功无明显异常，小便分析蛋白质3+，白细胞3+，红细胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追问病史后得知患者7月来视力明显减退，体重减轻，脱发明显，辅查自身抗体、补体，回来示补体C30.37g/L,补体C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗体(RNP）阳性，抗史密斯抗体（BSM）阳性，重组着丝粒蛋白B抗体（CENPB）阴性，抗核小体抗体Nacleosome)阳性，抗组蛋白抗体（Histones)阳性，诊断为系统性红斑狼疮（1982 年美国风湿病协会分类标准),并处于活动期。 辅助检查 ●一般检查：血、尿常规、血沉 ●免疫学检查 1、抗核抗体谱? 2、其他自身抗体 3、补体：CH50、C3、C4 ●狼疮带试验 ●肾活检病理 ●其他：CT、X线及超声心动图 ● 一般资料 ● 主诉 ● 现病史 ● 日常生活状况 ● 既往史 ● 系统回顾 ● 成长发展史 ● 家族史 ● 心理社会状况 问诊内容 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚否、文化程度、医疗费支付形式、职业、现住址、联系方式、入院时间、入院方式、资料来源及可靠程度等。 ● 一般资料 ● 主诉 ● 现病史 ● 日常生活状况 ● 既往史 ● 系统回顾 ● 成长发展史 ● 家族史 ● 心理社会状况 问诊内容 病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续时间。 胸腹部疼痛7月 ● 一般资料 ● 主诉 ● 现病史 ● 日常生活状况 ● 既往史 ● 系统回顾 ● 成长发展史 ● 家族史 ● 心理社会状况 问诊内容 ★起病情况与患病时间 ★主要症状特点 ★病因与诱因 ★病情的发展与演变 ★伴随症状 ★诊断、治疗与护理经过 ★起病情况（缓急）与患病时间 ★胸痛特点：部位和范围、疼痛程度与性质、有无放射、持续时间、缓解或加剧因素等。 ★病因与诱因 ★病情的发展与演变：患病以来疼痛情况有无变化，是否有其他新症状出现(发热及咳嗽，颜面四肢水肿、关节疼痛、再加上抗结核治疗后出现的厌食恶心、腹痛腹泻、畏寒高热等症状，此外还出现有视力明显减退，体重减轻，脱发明显。) ★伴随症状：心悸、气促、咳嗽咳