内异症与不孕课件.pptVIP

子宫内膜异位症与不孕;目录;子宫内膜异位症(EM)定义; 异位子宫内膜出现的部位 ;继发性痛经--典型症状 进行性加重 程度与病灶大小不一定成正比 慢性盆腔痛 性交痛 不孕--高达40％ ;所有妇女：6-10% 不孕妇女：21-48% 曾生育妇女：1-5% 骨盆腔疼痛：5-21% ;内异症与不孕的关系;;内异症导致不孕的原因;正常盆腔结构;子宫内膜异位症造成粘连;宫骶韧带处水泡状病变 子宫直肠陷凹封闭;内异症导致不孕的原因;2、神经-内分泌改变： 2.2高泌乳素血症 EM常合并高泌乳素血症，而高泌乳素血症对促性腺激素释放激素(GnRH)有抑制作用，干扰卵泡期卵巢旁分泌或自分泌卵泡调控系统，影响卵泡的生长及排卵 报道EM原发不孕患者高泌乳素血症占61.5％ 研究发现EM不孕和EM妊娠妇女无论卵泡期或黄体期血清PRL水平都升高 ;2、神经-内分泌改变： 2.3破裂卵泡黄素化综合征(LUFs) EM患者由于神经内分泌功能紊乱，无LH峰值形成，或其对LH反应不敏感，或由于内异病灶的机械因素，导致LUFS发生 有报道EM患者合并LUFs者占18％～79％ ;内异症导致不孕的原因;内异症导致不孕的原因;内异症导致不孕的原因;内异症导致不孕的原因;总之，内异症不孕的发生是由解剖结构破坏、免疫、内分泌、精神心理因素等多方面综合作用的结果。对于中、重度内异症，粘连或梗阻引起的解剖结构异常是引起不孕的主导因素，但对于轻度内异症，更多的原因可能是免疫和内分泌因素的影响。 ;内异症导致不孕的处理;1、期待疗法（经腹腔镜确认的EM）： 对于经腹腔镜确诊的EMs不孕患者，由于手术处理了病灶、分离粘连等，术后短期内是妊娠的良机。 近两年来多数研究均提示，受孕主要发生在术后12个月内，占80％ 国际上较为一致的观点认为，术后1年内为最易妊娠期，故对EMsI—III期且不孕者，术后可考虑暂不用GnRH-a及孕三烯酮 轻型(I、II期)术后应积极监测排卵情况及指导妊娠，无排卵则促排卵治疗，争取尽快妊娠;2、手术治疗（主要指腹腔镜） 腹腔镜手术是治疗内异症合并不孕患者的首要而基本的措施 腹腔镜是EMs诊断的金标准，能明确诊断：发现影像学不能诊断的腹膜病灶，了解盆腔粘连的部位和程度，卵巢有无EMs囊肿及输卵管是否通畅； 进行治疗：去除子宫内膜异位结节，分离粘连，减少复发和术后粘连，纠正盆腔异常解剖关系，改善盆腔环境，以利于恢复患者生育能力。 减少EMs恶变的漏诊率：近年来不断发现内膜异位病灶恶变，恶变发生率约0.7-1.0% ;2、手术治疗（主要指腹腔镜） 手术可使患者较快恢复生育力，保守性手术术后的妊娠率为40％-60%但生育力的恢复随着术后时间的推移而降低 盆腔腹膜型EMs患者术后妊娠率较卵巢型EMs术后妊娠率高 ;1.切口小≠微创 2.腹腔镜手术----卵巢功能保护 手术精确，注意剥离层次，避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管。 尤其卵巢门部位囊肿剥除以及电凝止血要谨慎。 止血操作：对卵巢手术剥离创面的出血应采用灌流冲洗,发现出血点定位止血，避免大面积盲目电凝，尽量采用低功率及血止即停的电凝（瞬间点状电凝），减少对卵巢组织的辐射损伤，必要时可采取缝合止血。 对已发生卵巢功能衰退的内膜样囊肿或术后近期复发的卵巢内膜样囊肿，可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。 ;腹腔镜手术;内膜囊肿剥除术;3、药物治疗 药物治疗仅限于轻度EMT不孕同时有明显疼痛症状者 药物包括口服避孕药、单一孕激素、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂 、 三苯氧胺、米非司酮、芳香化酶抑制等 药物治疗对控制内异症症状的效果肯定，但对治疗ＥＭｓ性不孕并未获得有力的证据 传统的药物治疗方案 在治疗 ＥＭｓ性不孕时，没有单独应用的价值;4、手术+药物治疗 术后用药目的在于根除残留的ＥＭｓ病灶，治疗微小病灶，提高治疗效果，延缓复发， ＥＭｓ性不孕患者在术后半年内妊娠率较高 所以术后是否立即用药尚存在争议 多项研究荟萃分析证：对于急切盼望生育的I、Ⅱ期内异症患者，输卵管多数通畅，手术易彻底去除病灶，术后不需加用药物治疗，而应鼓励尽早妊娠。 对于Ⅲ、Ⅳ期内异症，其异位病灶术中不易彻底清除，或因输卵管阻塞，或因其他原因暂不需要妊娠者，术后应辅以药物治疗，以消除残余病灶并减少或延缓复发。 ;4、辅助生育治疗（ART） ART是近年来治疗异位症不孕的重要方法，近年来逐渐成为EMT相关不孕患者的一线治疗方案。 方法有：人工授精、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)和卵胞浆内单精子注射(ICSI)等 什么时机施行ART, 在传统治疗之前还是治疗之后等问题是争论的焦点 对于轻微的EMs，应该先以传统疗法来治疗，如失败, 才考虑以IUI治疗 ;4、辅助生育治疗-IVF-ET治疗 1）时机选择：部分学者认为EMs患者常常需I