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癌 痛 综合 治疗 天长市人民医院肿瘤科 梁克勤  一、临床疼痛学基本概念1、疼痛的定义： 国际疼痛学会（IASP，1979）：??疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 疼痛本身是一种病。在第九届世界疼痛大会上提出了“疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状”的新观念，急性疼痛扮演着人类“保护神”的角色，让人知道刀锋、沸水隐藏的危险，让大脑在第一时间里收到信息，指挥躯体趋利避害，而医生也常把各种不同性质、不同部位的疼痛，作为确诊疾病的主要依据。如人们熟知的心绞痛、心肌梗塞、胆道蛔虫、胆石症、阑尾炎等疾病的确诊都是如此。 (四)癌症疼痛的特点 ?4.疼痛时相： 急性疼痛：发生时间短、呈一过性，发生时间明确，发生原因也易于确定。比如，化疗后的胃炎、腰穿后的头痛，可能伴或不伴呻吟、痛苦面容或因扭动需固定，出现情绪焦虑，广泛性交感神经亢进症状如出汗、血压升高、心动过速。??? ?慢性疼痛：发生于急性痛治疗失败和癌症进展时；是指持续1个月以上的疼痛，时间超过急性病或损伤过程，可间断反复发作，持续几个月、几年，时轻时重，随肿瘤生长而严重，经抗癌治疗肿瘤缩小时转轻。例如，骨痛(骨转移癌所造成)，输尿管梗阻、继发性三叉神经痛等。慢性癌痛与情感紊乱(焦虑、抑郁)、植物神经症状也有关系，如厌食、睡眠障碍等。??? ?突破痛: 原有轻、中度疼痛的基础上，又发生一过性剧烈疼痛，称为突破痛。突破痛可发生在急、慢性疼痛状态。慢性癌痛中约1/3病人可发生突破痛，可因病人的随意行为：运动、排尿、排便、咳嗽而诱发，也可因非随意行为：肠胀气等而诱发。 癌症终末期痛：发生于口腔溃疡、褥疮和泌尿道感染患者。 癌痛评估与测定的方法 ②. 以往治疗史(肿瘤或其他严重疾病)，包括用药史。 ③. 体格检查 ④. 相关实验室和影像学检查。 ⑤. 影响止痛因素，包括病人表述不清、年龄、性别、文化障碍、交流障碍及药物滥用史。有严重酗酒或吸毒史的病人，对止痛药已产生一定的耐受性 ⑥. 对社会心理问题的评估（病人心情、家庭支持、精神病史、病人及其家属对疼痛的理解和认识）。 3.处理非急症相关的疼痛 目前就止痛的用药种类、给药途径、最佳用药方案等也正逐步达成共识。药物止痛第一步是选择非阿片类药、阿片类药、或非阿片与阿片类药的复方制剂)；第二步是选择辅助药物，增强止痛效果，减轻癌痛的继发症状。 ? ?癌痛长期以来被认为是不治之症。1975年的第1次世界疼痛大会上，美国癌痛治疗专家教授对癌痛发生率、临床分类以及镇痛药的临床研究作了全面报告，1976英国学者首先收治晚期癌痛病人，取得较好疗效。此后很快在其他国家推广并得到共识。目前用药方法已非常全面，包括皮下、静脉、肌肉注射、口服、舌下含、粘膜贴、皮肤透入、肛塞、硬膜下、脑室内注射等各种方法。近年来西方国家又开发了微型自动给药装置，可经皮下和静脉连续注入药物以控制疼痛，获得满意疗效。 早发现、早治疗。 （三）、止痛药物治疗： 自从“三阶梯止痛方案”出台后，全球医用吗啡的销量飙升。发展中国家对吗啡的使用过于保守。日本1998年吗啡医疗消耗量为954千克，而我国2000年也不过141千克。我国人口占全球的25％，是日本的10倍多，实际吗啡人均消耗量两国相差近100倍。吗啡的医疗消耗量竟只占全球的0.5％。“过分夸大吗啡的副作用完全是因噎废食，是影响癌痛治疗的严重障碍！” “研究指出阿片类药物（如吗啡、可待因、杜冷丁等）在癌症病人中使用成瘾是极为罕见的，人类社会至今没找到能取代吗啡的更好的镇痛药，吗啡既是魔鬼又是天使，只要不流入非法渠道，合理用于病人身上，就能有效提高病人的生活质量。” “临床上用吗啡等阿片类药品镇痛不会成瘾。癌症患者的体内因疼痛生成了特殊的阿片受体，阿片类药物进入体内将与这些特殊受体结合，所以不会成瘾。” 3、按三阶梯原则给药： 第二阶梯中度疼痛?：Ⅱ级止痛适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂（弱阿片类、2级药）加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克，每4小时1次。强痛定等。 ?第三阶梯重度疼痛：?Ⅲ级止痛适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂（强阿片类、3级药）加非麻醉止痛剂加辅佐剂。即：吗啡10mg --30mg，q3-4h口服，或10mg,q3-4h肌注。美施康定（硫酸吗啡控释片）：口服后1h开始显效，维持12h左右，每片含吗啡30 mg，每次l－2片。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）1995年德国开始应用。每贴可持续作用72小时。?度冷丁目前达成共识，不再将其用于慢性疼痛的止痛治疗。 一般患者用药要由弱到强，由少到多，由单用到联用，逐渐