病史采集(问诊)(医务科).pptVIP

举例一 试题答案 问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分 举例一 ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) ① 内科、传染科诊疗情况 2分 ② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ① 肝炎、肝硬变史 1分 ② 胆道疾病史 1分 ③ 药物过敏史 1分 举例一 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 举例二 简要病史 女性，56岁，左膝关节痛，反复发作， 加重3年 □ 疾病诊断 左膝骨关节炎 要求：请你按照标准住院病历要求，围 绕以上主诉，请回答应如何询问该患者现病 史及相关病史的内容。 举例二 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化 的关系 2分 ② 有无关节功能受限及程度 2分 ③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴 响声或磨擦感 1分 举例二 ④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分 2、诊疗经过(3分) ① 影像学检查和化验检查结果 1分 ② 全身或局部用药情况及效果 1分 ③ 局部理疗情况 1分 举例二 (二)、相关病史(3分) ① 膝关节外伤史，手术史 1分 ② 结核病史 1分 ③ 风湿或类风湿病史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 举例三 简要病史 男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时 □ 疾病诊断 急性胰腺炎 要求：请你按照标准住院病历要求，围 绕以上主诉，请回答应如何询问该患者现病 史及相关病史的内容。 举例三 试题答案 一、问诊内容 (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性 质、程度 2分 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分 举例三 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分 ④ 二便情况 1分 2、诊疗经过(3分) ① 内科诊治过程 1分 ② 血常规、淀粉酶检查结果 1分 ③ 影像学诊断情况 1分 举例三 (二)、相关病史(3分) ① 胆道系统疾患史 1分 ② 胃炎和溃疡病史 1分 ③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分 二、问诊技巧 （一）条理性好、能抓住重点(1分) （二）围绕病情询问(0.5分) （三）问诊语言恰当(0.5分) 病史采集 现病史（例2） 患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。 现病史（例2） 患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明