课件：急性胰腺炎内镜治疗模板.ppt

福州总医院自己病例，林小芳，女 目前，全覆膜自膨式胆道金属支架是引流胰腺假性囊肿积液的有效手段，因其口径大，堵塞率低而较传统的塑料支架更有优势。但支架移除后有一定的复发率，文献报道约为 0%-18%。胰管破坏是常见的复发原因之一，当胰管完整性受损时，引流治疗的有效性会大打折扣。 另外，支架留置时间长短也可能会影响假性囊肿复发率。目前，支架留置的理想时间尚未明确。曾有研究指出，较长的支架留置时间能降低胰腺假性囊肿的复发率。 * 行MRCP评估支架取出后的胰管状态；若发现胰漏，则行 ERCP 置入支架治疗。 已有多项研究证实，胰管完整性受损与假性囊肿缓解率降低直接相关，因此，Tyberg 教授认为，Dhir 等的结论固然令人振奋，但仅适用于一小部分患者，即适用于胰腺假性囊肿可以引流治疗且胰管完整性未受损的患者。因此，较早取出支架对于胰管异常的患者是否安全尚需进一步验证。 另外，该研究采用 MRCP 评估胰管状态，可能会遗漏某些细微的病变（尤其是胰管结构发生改变的慢性胰腺炎）。其次，Dhir 的研究中并未纳入感染性或复杂性假性囊肿患者。而这类患者支架引流的效果一般较差，成功率约 80%，不良事件发生率约 30%，因此支架留置时间或许应该更长。 * * WON：包裹性坏死 * PFC：胰周液体积聚（28例无菌性假性囊肿，11例感染的假性囊肿，5例包裹性坏死，4例感染的包裹性坏死） 2007 年以来，陆续有文献报道全覆膜自膨式金属支架（fully covered self-expandable metal stent，FCSEMS）的使用，称其口径大，容易放置，操作时间短，增加治愈率，甚至可用于治疗游离型胰周积液。 * PFC：胰周液体积聚（28例无菌性假性囊肿，11例感染的假性囊肿，5例包裹性坏死，4例感染的包裹性坏死） * * 图1：原先引流管，但引流效果不佳。 图2：拔除引流管，在原先位置置入TROCAR，在置入内镜。 图3：第二次清创仍有许多坏组织。 图4：第三次清创，几乎没有坏死组织，且窦道逐渐闭合。 （该患者有经历经皮及经胃引流各两次，但效果不佳。该方法第1次清创后放置28F引流管；8天后行第2次清创，之后在门诊持续无菌生理盐水灌洗；4个月后行第3次清创，该次清创没有使用TROCAR） * 图1和图2：第一次清创术前，可见大量坏死组织，图2左下方可见引流管。 图3和图4：第三次清创术后，坏死组织显著减少。 PEN：percutaneous endoscopic necrosectomy 该研究为一观察性、横断性研究，研究对象包括 2012 年 10 月至 2013 年 7 月因坏死型胰腺炎就诊的患者，当患者持续发热有脓毒血症表现且临床表现逐渐恶化时需警惕 IPN，若胰腺坏死组织或液体革兰氏染色发现细菌或细菌培养可见致病菌时可确诊为 IPN。 患者被确诊为 IPN 后，首先采取内科保守治疗方法，包括联合抗感染、脏器支持、营养支持，必要时可采取引流措施。当 IPN 转成 WOF 时，可采取经皮引流，大致过程如下：CT 引导下放置单根或多根 12F 猪尾巴导管，在之后的 1-2 周内将引流导管型号扩大至 16-18F。每天用 50-100ml 生理盐水冲洗 3-4 次，以保证引流通畅。如果患者一般情况改善，提示上述治疗有效，继续抗感染治疗达 4 周；如果无效则考虑行脓肿切除术。 在联合应用咪达唑仑、丙泊酚及芬太尼清醒麻醉下对患者施行 PEN，过程如下：应用利多卡因麻醉穿刺局部，拔除引流管后，选取原放置引流管的位置为进口处，外径 4.9/5.5mm 的超细内镜进入囊腔，以评估其大小、内容物等。将液性内容物吸出，生理盐水冲洗囊腔，有时先用双氧水或碘酒冲洗囊腔然后用生理盐水冲洗。然后将 16-18F 的导管插入囊腔，2-3 天后用球囊将进口扩至 10-12mm，用标准内镜、勒除器、网篮施行脓肿切除术。最后冲洗（方法如前）之后留置 28mm 导管。 每 2-3 天重复上述步骤直至脓毒血症控制、患者症状减轻。当引流液减至 50ml/d 时拔除引流管。期间根据引流液的药敏结果调整抗生素。如患者脓毒血症症状迟迟不能缓解，则转为开腹手术。 * * 不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架 不与胰管相通假性囊肿的治疗—金属支架 术 前 术 后 全覆膜自膨式金属支架置入时间？ 43 例假性囊肿→留置金属支架→ 3 周后取出 结果： 3 例怀疑胰漏，经 ERCP 证实后置入胰管支架 2 例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅取出支架 随访 306 天，仅 3 例复发，与胰管破裂有关 结论： 1、胰管结构正常的非感染性假性囊肿→可较早取出 2、胰管受损→延长至损伤修复 Vi