课件：肾脏疾病的诊断逻辑思维PPT课件.ppt

（三）排除思维 非糖尿病肾病在1型糖尿病很少见，约为5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，约30%是非糖尿病肾病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能简单地诊断为糖尿病肾病，在下列情况下要高度怀疑为非糖尿病肾病或糖尿病合并非糖尿病肾病： ．蛋白尿不伴糖尿病视网膜病变 ．病程5年内出现显性蛋白尿 ．肾功能不全不伴明显的蛋白尿 ．突然出现的肾病综合征 ．GFR快速下降（1ml/min/month） ．持续肉眼血尿或无法解释的镜下血尿 ．红细胞管型 （四）横向思维 对于同一个症状、体征或某项化验指标异常，由多种疾病引起，临床思维要尽可能展开，以便更快捷地找到诊断线索。以血清补体C3下降为例： 血清补体C3下降：急性感染后肾炎、系膜毛细血管性肾炎、狼疮性肾炎、急进性肾炎（2型）、乙型肝炎病毒相关性肝炎、肝硬变性肾小球病、感染性心内膜炎肾损害、分流性肾炎、冷球蛋白血症肾炎 （五）一元化思维 临床上遇到多系统表现，尽可能用一个病解释，往往能解决疑难病症的诊断，甚至发现新病种。如各种以综合征命名的疾病，系统性红斑狼疮、小血管炎、布-加氏综合征、皮肤黏膜淋巴结综合征。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 蛋白尿 24小时尿蛋白量超过150mg时称为蛋白尿。 1．诊断程序 生理性/病理性 定位分析 病因诊断 生理性/病理性 生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暂时、轻度的增多而无实质性的肾脏病变。一般不超过500mg/24h，通常有可以寻找的诱因（如剧烈运动、高热、寒冷、重症脊柱前凸、输注白蛋白），在去除诱因后蛋白尿常可自行消失。 直立性蛋白尿：是指于立位时出现、在卧位时消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多见于年轻人。 病理性蛋白尿：在排除生理性、体位性蛋白尿后考虑病理性蛋白尿的诊断，一般持续存在，通常是由肾脏病变导致的。 病理性蛋白尿的定位分析 肾小管性蛋白尿 肾小球性蛋白尿 混合性蛋白尿 病理性蛋白尿的病因诊断 常见于原发性和继发性肾小球疾病，必要时进行肾活检以判断其确切病因。 注意事项 （1）蛋白尿的多少与肾脏病轻重没有确切的对应关系； （2）大量蛋白尿本身是肾脏损害加重的重要因素； （3）临床上蛋白尿由少变多，提示病情加重，但由多变少，并非全是转佳； （4）直立性蛋白尿大多预后良好，但部分若干年后可转为病理性蛋白尿。 白细胞尿 1．鉴别是否污染 2．来源分析 3．尿路感染定位诊断、病原学诊断 注意事项 （1）除假阳性外，也有假阴性情况：尿标本放置过久或尿pH6.8，白细胞被破坏； （2）有条件者，可做尿白细胞分类； （3）尽管感染常见，并非全是感染。 腰痛 肾源性腰痛常见原因 （1）各种原因造成的肾脏体积迅速肿大，牵引肾包膜而引起腰痛：急性肾炎、肾静脉血栓、急性尿路梗阻、肾囊肿、肾细胞癌； （2）肾周围炎症反应，刺激肾包膜引起较剧烈疼痛； （3）肾盂、输尿管的炎症及结石。 肾内科性腰痛特点： （1）双侧胀痛、钝痛、隐痛； （2）与运动、体位无关； （3）局部无压痛，可有双侧叩痛。 肾梗塞： 病侧腰部突然剧烈疼痛，伴血尿、发热、恶心、呕吐等，实验室检查外周血WBC增多，血GOT水平升高，尿LDH增高，确诊需肾血管造影。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 尿量异常 少尿、无尿 多尿 夜尿增多 多尿 （1）区分多尿、尿频、一过性多尿 （2）区分高渗性多尿\低渗性多尿 （3）寻找多尿原因 区分多尿、尿频、一过性多尿 尿频：次数多而总量不多 一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征 区分高渗性多尿\低渗性多尿 高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。 低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。 寻找多尿原因 高渗性多尿：尿糖↑（糖尿病）\尿素↑（高热量鼻饲综合征）\尿钠↑（肾上腺皮质功能减退） 低渗性多尿：中枢性多尿：由于抗利尿激素相对或绝对不足，如垂体性尿崩症，对垂体加压素试验敏感。肾源性多尿：由于某些因素损伤了肾脏髓质的高渗状态或破坏了肾小管上皮细胞对抗利尿激素的反应所致，如慢性肾小管间质性肾炎、低钾性肾病、高钙性肾病、重金属中毒肾病，对垂体加压素试验不敏感。精神性多尿：对限水试验和垂体加压素试验均敏感。 夜尿增多 夜尿量超过全天总尿量的一半以上（年轻人白夜比2：1，60岁则为1：1） 仅有次数增多而夜尿总量不多，常见于精神紧张或神经质的患者 生理性夜尿增多：睡前大量饮水、服用利尿剂、心功能不全水肿患者 病理性夜尿增多：由于肾小管间质受到损