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第一节 概 述 第六章 肺 炎 定 义 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位 分 类 大叶性肺炎（lobar pneumonia） 大叶性肺炎（lobar pneumonia） 大叶性肺炎（lobar pneumonia） 小叶性肺炎（lobular pneumonia） 即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 间质性肺炎（interstitial pneumonia） 以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% 常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌 细菌性肺炎 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变 病毒性肺炎 儿童最常见 主要病原体：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。 1993 汉坦病毒 2002 SARS 2009 H1N1 2013 H7N9 真菌性肺炎 主要致病菌：念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉 寄生虫性肺炎 主要病原菌 诊 断 诊 断 诊 断 病原学检测结果诊断：确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105cfu/ml（+ +） BALF标本≥104 cfu/ml（+~ + +） 防污染毛刷或防污染BALF标本≥103cfu/ml（+） 呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64,肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32,嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128 嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外） 病原学检测结果诊断：有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥ + + +） 合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致 3d内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320 或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024 病原学检测结果诊断：无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长； 不符合1）、2）中的任何1项 病原体及其检测方法 细菌常见病原体及其检测方法 治 疗 抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合与统一 细菌性肺炎：4-8h 内经验性抗菌治疗 48-72h 后评估 熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识是合理应用抗菌治疗的基础 β-内酰胺类/大环内酯类：时间依赖性 TMIC% 至少达到40%-50% 氨基糖苷类/喹诺酮类 ： 浓度依赖性 Cmax/MIC达到8-9倍或10-12倍 AUC0-24/MIC在G+达到25-35、G-达到100-125 参考指南、结合本地区耐药情况选择药物 肺部感染的特殊问题 病原体众多，而病原学诊断困难 结构和功能的特殊性 开放性系统 免疫防御特别是清除机制易于受损 现代侵袭性诊治技术应用增多 抗菌药物治疗存在血—支气管/肺屏障 肺部感染面临的挑战 “卷土重来”和新出现的感染性疾病 结核病 H