胆道疾病徐海涛-ppt课件.ppt

体格检查：剑突下和右上腹部有深压痛。不同程度腹膜刺激征，肝区叩痛。胆囊肿大可触及，有触痈。 实验室检查：WBC↑；血清胆红索值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红索升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 影像学检查：B超检查发现胆管内结石；及胆管扩张影。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。 治 疗 肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。 手术治疗的原则： ①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。 (1)胆总管切开取石加T管引流术 (2)胆肠吻合术 (3)Oddi括约肌成形术 (4)经内镜下括约肌切开取石术 (1)胆总管切开取石加T管引流术 单纯胆管结石,胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者 若伴有胆囊结石和胆囊炎．可同时行胆囊切除术 可采用胆管造影，B超或纤维胆道镜以减少胆石残留 将T管妥善固定,防止受压,扭曲或脱落.术后观察每日的胆汁的量色性质及有无沉淀物,并予记录 T管引流胆汁每天200-400ml,如超此量,表示胆总管下端有梗阻.如胆汁正常且流量渐少,术后10天左右,可先试行夹管1-2天,如病人无不适可经T管胆道造影.如无异常发现，造影24小时后，可夹管2-3天，仍无症状可予拔管 拔T管注意事项需注意 拔除T管前应常规行T骨造影； 造影后面开放T管引流24小时以上； 硅胶T管对周围组织刺激小,T管周围痿管形成时间长,需推迟拔竹时间,如按常规时间拔管,则有可能发生胆汁漏人腹腔,尽量不用硅胶T管； 长期激素,低蛋白及营养不良,老人或情况较差者，T管周围痿管形成时间亦较长，应推迟拔管时间； 拔管时切忌暴力,以防撕裂胆管及痿管； 如造影发现结石残留,则滞保留T管6周以上，恃纤维宴请形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。 胆肠吻合术 适用于：①胆总管扩张≥2．5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；②结石呈泥沙样下易取尽，有结石残留或结石复发者。 常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 为预防胆道逆行感染，可在废用空肠袢上做成人工瓣膜、人工乳头等抗反流措施。 无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。 胆 道 感 染 按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。 胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。 急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。 约95％的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5％的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 急性结石性胆囊炎 病 因 ①胆囊管梗阻：结石突然阻塞或嵌顿，结石直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，高浓度胆盐有细胞毒，引起细胞损害，加重粘膜的炎症水肿坏死。 ②细菌感染：继发感染，致病菌逆行入胆囊，或经血或淋巴入胆囊。为革兰阴性杆菌，大肠杆菌和幽门螺杆茵 ③其他因素：胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。 病理 单纯性→化脓性→坏疽性→穿孔性 腹膜炎,胆管炎,胰腺炎 临床表现和诊断 胆绞痛为主的3联征 右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。可扪及肿大而有触痛的胆囊,压痛性包块,弥漫性腹膜炎表现。 轻度白细胞升高 B超检查示胆囊增大，囊壁增厚有“双边”征，以及胆囊内结石光团 治 疗 非手术疗法 禁食，输液，纠正水电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素。对症处理。非手术疗法既可作为治疗，也可作为术前准备。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数病人烃非手术疗法治疗，病情能够控制，待以后行择期手术。 手术治疗 急诊手术适用于： ①发病在48～72小时以内者； ②经非手术治疗无效且病情恶化者； ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。 其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳状态时行择期性手术。 手术方法的选择： 病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应行胆囊切除手术，以根除病变。 高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流，3个月后病情稳定后再行胆囊切除术。 急性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上肄生。如胆道梗阻未能解除，感染