容量管理及电解质紊乱精简版.pptxVIP

危重病人容量管理及电解质紊乱的治疗策略聊城市肿瘤医院ICU 张文明第一部分：容量管理容量管理即是人体水的管理。其实也就是解决有效循环容量的不足或容量过多，维持一个适度的水平。有效循环血容量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血容量，不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中，或停滞于毛细血管中的血容量。正常人或普通患者（器官功能状态代偿状态）：容量管理相对简单，液体常作为药物输注的载体，或补充液体损失，供给生理需要；或减少机体过多的水负荷，减轻心肺负担及组织水肿。机体功能代偿，有自我调节能力，多一点或少一点也没那么生死攸关。可以根据体重变化、临床表现、体征、电解质浓度、血红蛋白浓度估算，不必要进行实时监测和评估。危重患者：不同的病理生理状态，机体失代偿，容量管理必须精细化。既要保证组织微循环灌注，防治MODS，还要避免液体过负荷，心肺负担加重，MOF。所以要评估容量状态，容量反应性，微循环灌注。容量失衡容量过多水肿 腹水 细胞外容量增加容量过少多器官功能障碍(MODS)水平衡失调重症病人容量管理：组织灌注容量反应性容量状态容量复苏三角重症患者容量管理原则：首先要判断患者组织灌注情况，对于组织灌注不良的患者需要评估容量状态和容量反应性，然后根据容量状态和容量反应性制定容量调整方案。组织灌注观察指标容量复苏的目的：改善组织灌注。临床观察指标：血压、心率、呼吸、意识状态、肢体末端温度和色泽、尿量等监测指标：a.乳酸、中心静脉血氧饱和度、中心静脉--动脉二氧化碳分压差b.微循环监测新技术：正交极化光谱成像、旁流视野成像、经皮氧分压和二氧化碳分压我们医院ICU能开展的组织灌注监测指标：充分利用血气分析高乳酸与预后相关容量状态评估容量状态是指患者的前负荷，代表有效循环血量。常用的容量状态判断包括临床评估、血流动力学评估（BP、CVP、肺动脉漂浮导管、PICCO）、超声评估等1.临床评估----低血容量状态评估 低血容量状态评估病史 摄入不足 钠水摄入减少，如禁食禁饮 丢失过多 胃肠道丢失（呕吐、胃管引流、腹泻、造瘘口丢失） 肾脏丢失（利尿剂、渗透性利尿、非少尿型急性肾小管坏死、肾上腺皮质功能不全） 腹膜丢失（外科引流）、皮肤丢失（烧伤、出汗） 出血（胃肠道、腹腔内、腹膜后、实质脏器破裂） 体液再分布 低白蛋白血症和（或）静水压增加（肾病、营养不良、肝硬化、心衰） 血管通透性增加、血管扩张（感染、休克、创伤、烧伤、肝功能衰竭、血管扩张剂）低血容量状态评估（续）脱水的征象 皮肤干燥、弹性差、口渴、口干、舌面纵向皱褶、腋下干燥、眼窝深陷 血液浓缩表现：高钠血症、高蛋白血症、血红蛋白及红细胞压积升高循环系统的代偿性表现 心动过速、低血压、乳酸升高、肢端湿冷肾脏灌注下降 浓缩尿（尿钠↓，尿氯↓，高渗尿）、尿量减少 尿素氮与肌酐比值（＞20：1） 低血钾、代谢性碱中毒其它脏器灌注下降表现 神志改变（意识模糊、谵妄、昏迷） 肝酶升高 应激性溃疡2.血流动力学评估之BP---血压无创：袖带听诊、振荡控制描记器。 缺点：不能实时监测，不利于休克等重症患者。有创：动脉导管。实时监测，灵敏性高。BP＝CO×SVR休克早期外周血管阻力升高，血压可以正常或升高。低血压是休克的重要临床表现，但低血压并非都是休克。血压不能反映容量，但是有重要的提示作用，且简单易得。最新的脓毒性休克指南仍然推荐初始目标平均动脉压65mmHg。血流动力学评估之--中心静脉压CVP1962年，Wilson首先开展床边中心静脉压监测，是床旁有创血流动力学监测的开端。中心静脉压正常值6-12mmhg。反应右心室舒张末压。以往多认为是反应右心前负荷的压力指标。有效容量不足CVP降低，高容量状态CVP往往升高。2004-2008-2012的脓毒症及脓毒性休克指南，无一例外的将CVP达到8-12mmHg作为早期复苏目标的首要指标。测量值受很多因素影响：医护人员操作、体位、心率、心室顺应性、血管张力、肺循环压力、胸腔内压力、呼吸机等（见图）。CVP影响因素示意图关于CVP最新观点2016ssc指南，cvp不能单独用于指导液体复苏，故不再有维持CVP8-12mmHg）说法。高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素（器官血流驱动力＝MAP-CVP），CVP＞8mmHg，反而急性肾损伤发生率高。其绝对测量值不能作为评估心脏前负荷指标。在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定临床意义。血流动力学评估之---PAWP肺动脉楔压70年代肺动脉漂浮导管引入临床。反应左心室前负荷水平的指标。正常值5-15mmHg。90年代前血流动力学诊断的金标准。同CVP一样受多种因素影响。且临床研究发现采用肺动脉漂浮导管技术的患者死亡率更高。操作复杂，风险大。极少应用。动态监测变化。血流动力学之---PICCOpicco基本原理经肺热