吕素燕病历规范化书写文档资料.ppt

阶段小结书写要求及格式 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 阶段小结格式 年-月-日 阶段小结 患者姓名、性别、年龄。因何主诉于×年×月×日×时入院。 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名 抢救记录的书写要求及格式 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。 如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及签字，告知医师应如实将告知的情况及患者的意见记录在病历上。 有创诊疗操作记录书写要求及格式 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 有创诊疗操作记录的格式 年-月-日 XX操作记录 操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明。 操作医师签名 会诊记录书写要求及格式 由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊意见要具体。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 会诊记录应另页书写。 术前小结书写要求及格式 术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 书写时应注意：注意事项主要记录术前准备情况，如 ①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；③血型及备血数量；④皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; ⑥是否已签订手术、快速冰冻等协议书；⑦重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医医师查房记录上。 术前讨论记录书写要求及格式 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。主持人应对术前讨论记录审阅并签名。 手术记录书写要求及格式 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 体格检查应注意： l 、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。 2、必要时检查记录肛门直肠、外生殖器。 3、与主诉、现病史相关查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分。 4、体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”、等。 5.记录准确，用词不能模棱两可