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神经外科护理教学查房 神经外科目录病史介绍治疗经过12护理问题及措施3相关知识链接互动环节45病 史一般情况 患者40床张映虎，男，40岁，因骑摩托车摔倒，伤及头部等处，出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。入院查体 T 36.7℃，P 75次/分，R 19次/分，Bp 140/80mmHg，GCS评分5分，左侧瞳孔直径约5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射均消失，左侧颞部可见头皮擦挫伤，颈阻（+），四肢肌张力减退。病 史辅助检查：CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.颅内蛛网膜下腔出血 3.左颞骨线性骨折入院诊断：1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性 蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折 2.吸入性肺炎 3.多处浅表损伤病 史 2015-7-16 3:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完善，接入手术室。7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8°C，P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS评分3分，左侧瞳孔约5mm右侧瞳孔约3mm，对光反射均消失，压疮评分11分，跌倒、坠床评分3分遵医嘱给予呼吸机以A/C模式14/分辅助呼吸，气管插管深度为23cm，头引管引出血性液，尿管引出淡黄色澄清尿液。病 史7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染治疗10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，Ⅱ型呼衰，给予调整呼吸机参数；10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴；15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机；16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分；18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。病 史7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/分。7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均灵敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，生化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消化流质饮食。7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。术后24h出入量表格术后24h出入量表格术后针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什么？术后护理诊断组织灌注量不足01意识障碍02清理呼吸道低效03肺部感染04自理能力缺陷：与意识障碍有关05术后护理诊断有管道滑脱的危险06有皮肤完整性受损的危险07有泌尿系统感染的危险08营养失调：低于机体需要量09知识缺乏10术后护理诊断潜在并发症：脑疝11潜在并发症要采取的护理措施是什么？护理计划组织灌注量异常护理诊断住院期间未发生脑疝护理目标1、保持室内安静。2、抬高头部15°～30，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。3、预防血压突然变化过大，5、预防全身性感染。6、给予高张溶液时注意速度的控制，快速滴入。7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，减少代谢需要。 护理措施护理计划潜在并发症：脑疝护理诊断住院期间未发生脑疝护理目标1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。给予头高位。2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化。3、掌握脑疝的前驱状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大）等。4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。6、避免护理不当，造成颅内压升高。 护理措施护理计划意识障碍护理诊断护理目标1严密观察意识、瞳孔2、保持病人体位舒适；3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。5、做好基础护理。 护理措施护理计划清理呼吸道低效护理诊断呼吸道通畅，无缺氧及窒息发生护理目标1