附表湖南疾病预防控制中心.doc

附： 编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后） 1 一般情况 1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别：①男②女 1.3民族：①汉族②其他 1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业： (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆 (6)餐饮业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务()旅游服务业 ()医务人员 (1)干部职员 (1)工人 (1)民工 (1)农民 (1)林业 ()采茶 ()牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物()离退人员 ()家务待业 (22)不详 (23)其 1.6现住址：　省　　市（地、州）县（市、区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 2 发病情况2.1发病时间：年月日 2.2就诊情况 就诊次数 就诊日期 就诊医疗机构 诊断 第1次 第2次 第3次 第4次 2.3 现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6出院：①②否□ 如已出院： 2.6.1出院诊断： 2.出院时间：年月日 本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□ 2.最后转归：①痊愈②死亡③其3 临床表现 3.1首发： 3.2全身症状、体征： 3.2.1发热①有②无最高：℃□ 3.2.2畏寒①有②无□ 3.2.3头痛①有②无□ 3.2.4乏力①有②无□ 3.2.5全身酸痛①有②无□ 3.2.6眼结膜充血①有②无□ 3.2.7皮肤①有②无□ 3.2.8出血①有②无□ 3.2.食欲减退①轻度②厌食③无□ 3.2.1恶心①有②无□ 3.2.1呕吐①有②无□ 3.2.1呕血①有②无□ 3.2.1腹痛①有②无□ 3.2.1腹胀①有②无□ 3.2.1腹泻①有，次/天②无□ 3.2.1大便性状①血便　②黑便　③水样便④其□ 3.2.17肾区疼痛①有②无□ 3.2.淋巴结肿大①有②无□ 3.2..1若有，肿大部位及大小： 3.3其： 4检查 序次 检查日期 （年/月/日） 白细胞 （109/L） 血小板 （109/L） 中性粒细胞计数（109/L） 淋巴细胞计数（109/L） 检测单位 5流行病学调查 ①丘陵或山区②平原③其他________□ 5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？ ①是②否不 5.3发病前两周户外活动史 5.3.1种地①是②否□ .3.2割草①是②否□ .3.3打猎①是②否□ .3.4采茶①是②否□ .3.5放牧①是②否□ .3.6采伐①是②否□ .3.6旅游①是②否□ .3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□ 5.发病前1个月内是否见过蜱：是否不认识□ 5.发病前是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□ 5..1若被叮咬过，时间及次数：①次数 ②首次被咬时间：年月日 ③末次被咬时间：年月日 5..2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□ 5.发病前周内有无皮肤破损：①有②无□ ①是②否（跳至5.9）□ 5.8.1听说类似病人情况 姓名 性别 年龄 现住址 联系方式 5.发病前是否接触过类似病人：①是②否□ 5.9.1所接触病人情况 姓名 性别 年龄 现住址 关系 诊断 接触方式 联系方式 注：接触方式(可多选)：直接接触病人血液直接接触病人分泌物、排泄物 救治/护理同处一室其（在表中注明）□ 5.饲养动物情况①是（填下表）②否③不知道 饲养动物种类 发病前2周内是否与动物接触 动物身上是否有蜱附着 动物身上是否有蜱附着①是②否③不知道□ ①是（填下表）②否③不知道□ 动物种类 动物身上是否有蜱附着 5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？有无③不知道□ 6调查小结： 7标本编号： 7.1血清标本： 7.1.1急性期血清编号：； 7.1.2恢复期血清编号：； 8实验室检验结果 8.1病毒分离结果：阳性阴性未检测/未收到标本□ 8.2核酸结果：阳性阴性疑似④未检测/未收到标本 8.3血清学检测结果 　 ELASA 间接免疫荧光法（IFA）