股骨转子间骨折.docVIP

概述：转子间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。 与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。 相关解剖 ： 髋关节周围韧带 髋关节的骨性解剖相对简单，主要有两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数。支持股骨头和股骨颈的是骨内的骨小梁支架系统。这个骨小梁图案最早由Ward在1838年描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级（主要）压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级（主要）张力骨小梁组。次级（次要）压力和张力骨小梁组也即大转子组，分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。《骨与关节损伤》第三版上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。其他一些学者发现了这种主观分类的局限，特别是由于观察者的主观错误。应该指出：这个6级分类仅基于不足36个患者的平片且没有考虑观察者的主管错误。尽管作为研究工具有其局限性，但Singh的分类方法也常用来大致评估其一具体患者的骨质疏松等级。而且它有助于了解骨质疏松患者的股骨头及股骨颈骨质结构的密度和强度变化，对医生选择内固定及内固定位置有帮助。 髋部骨小梁图  骨折分型： Evans将股骨转子间骨折分为稳定型与不稳定型，并将不稳定型进一步分为复位后稳定和复位后仍不稳定两组。 AO分型 AO分型 Evans-Jensen分型：1975年Jensen和Michaelsen对Evans分型提出修改。他们认为，随着大小转子受累骨折数的增加，稳定性将会降低。改良后的分型分为三型：Ⅰ型：两部分骨折，又分为ⅠA：骨折无移位，ⅠB：移位的两部分骨折；Ⅰ型是稳定骨折，因为94%的患者可以被复位至解剖位置。Ⅱ型三部分骨折；ⅡA是三部分骨折包括分离的大粗隆，Jensen认为，这类骨折在牵引复位时容易下沉，导致矢状面复位不良。ⅡB是不稳定的三部分骨折，包括分离的小粗隆骨折块，原因是内侧支撑结构复位不良。Ⅲ型是四部分骨折，即大小粗隆均成为单独的骨折块 AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。 治疗： 转子间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。 保守治疗：转子间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有