病案信息管理 课件.ppt

电子病历与病案信息化 病案与电子病案 1、病案的定义2、病案的发展3、病案书写规范4、病案管理与病案信息管理的定义5、电子病案 什么是病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和。 病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历： 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。 所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用 病历资料的形式 文字：SOAP, 检查报告 progressive notes, … 数字：检查数据,生理信号, ... 静态影像： X ray, CT, MRI, … 动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术过程, … 图形：心电图,手绘图, … 声音：心音,口述报告, ... 病历的用途 1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源） 2）医疗行为的合法报告。 3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。 4）临床教学。 5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。 病历简史 1）病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，宋代有医案专著《伤寒九十论》，明代有《名医类案》，清代有《续名医类案》等等，逐步确立中医病历为‘四诊、辨证、立法、处方’的形式结构。不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。 2）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程，内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。 　当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语……卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。” 公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文 3）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。 19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的基本框架。 　基本数据是逐步明确的，包括病人主诉、临床发现、检验结果、医生诊断、治疗计划等，概全了病历的基本要素。很长时间以来，病历书写是按一般的顺序书写习惯，医生遇到什么写什么，没有明确分类，被称为‘混合式流水记录法’，条理不甚清晰，尤其当病人有多种主诉或多种疾病的情况下，病历记录就显得更加凌乱。 4）20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式的记录。 指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。 病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。 病历描述的格式 1）以时间为顺序的类型 1996年2月21日 呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血＋。 胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。 药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。 1996年3月4日 不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐血测试。 2）以信息源为中心类型 就诊 1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。 检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。 目前药物疗法是