病历书写基本规范理解实施问题.ppt

手术安全核查记录存在问题（2） 手术输血与临床输血有区别吗？为什么要医师、麻醉师和护士核对？ 《临床输血技术规范》 第29条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 第30条 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 新增加的病程记录文件（4） 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写。 书写主体 巡回护士书写并签名，器械护士签名 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 取消手术护理记录 新增加的病程记录文件（5） 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后访视记录存在问题 名称不准确，改为“术后麻醉访视记录”更好 是否必须进行术后麻醉访视 麻醉医生的执业义务 什么时间访视，方式几次？ 根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特定，由麻醉师决定 什么时间记录 访视结束即刻记录 如何理解“术后医嘱” 术后麻醉医嘱 新增加的病程记录文件（6） 护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 要求 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 病重（危）危重患者护理记录存在问题 病危、病重谁来判断？ 医师 病危、病重判断标准是什么？ 结合《综合医院分级护理指导原则（试行）》 （2009-07-01） 护士凭何依据判断病人病危、病重？ 法条规定“根据医嘱和病情” 病危医嘱，病重医嘱 注意第27条 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 第8条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 第9条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 原有病程记录文件增加的内容（1） 首次病程记录 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划 如何理解“拟诊讨论” 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据； 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析； 并对下一步诊治措施进行分析。 诊断明确的是否应当要鉴别诊断？ 建议有鉴别诊断 原有病程记录文件增加的内容（2） 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 由经治医师书写，可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 格式：首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 取消慢病5天一次的要求 原有病程记录文件增加的内容（3） 上级医师查房记录 主治医师首次查房记录，记录完成时间，要求在患者入院后48小时内 主治医师日常查房记录：间隔时间视病情和诊疗情况确定 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 没有明确时间和适用对象 原有病程记录文件增加的内容（4） 疑难病例讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 参加人：有关医务人员 对象——疑难病例：确诊困难或疗效不确切病例 问题：是否另页书写 原有病程记录文件增加的内容（5） 抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 如何理解补记病历的范围 抢救记录，其他病历记录