ATPIII补充说明与调脂治疗领域的最新研究.ppt

ATPIII补充说明与调脂治疗领域的最新研究 北京协和医院心内科 严晓伟 主要内容 国人血脂异常与心血管病的现状 降脂目标的确立 积极调脂的获益 他汀类的安全性问题 国人血脂异常与心血管病的现状 血脂异常已成为中国的严重健康问题 在2000-01年进行的以我国15,540名 年龄在35至74岁流行病学研究表明 ： 24%处于血清总胆固醇增高的边缘 (200-240 mg/dl) ; 9%血清总胆固醇增高 (240 mg/dl) 17%LDL-C在 130-159 mg/dl; 5% LDL-C 在 160-189 mg/dl, 有 2.7% LDL-C 190 mg/dl 19% HDL-C降低 (40 mg/dl) 仅有 8.8%男性和 7.5%女性知道自己的血脂情况; 仅有 3.5% 的患者得到治疗 He J, et al, Circulation 2004;110:405 中国胆固醇控制现状－治疗率和控制率 降脂目标的确立 如何个体化：危险分层和治疗目标 冠心病二级预防最新指南AHA/ACC 2006年5 月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139 所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在24小时内检测。 LDL-C 目标: 100mg/dl （ 2.6mmol/L)。 进一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的。 冠心病二级预防最新指南 若LDL-C100mg/dl, 开始药物治疗 治疗中LDL-C100mg/dl, 强化降LDL-C治疗（可能需要联合用药） 若基线LDL-C70-100mg/dl, 将LDL-C降至70mg/dl是合理的 若LDL-C基线高，不能将LDL-C降至70mg/dl, 则可将LDL-C降低50% 积极调脂获益的临床证据 PROVE IT 【普伐他汀 或 阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗(TIMI 22) 】: 研究目的 PROVE IT: LDL-C与基线相比的降低程度 PROVE IT结果：主要终点事件发生率 他汀类药物调脂以外的作用 REVERSAL研究结果：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展 REVERSAL的主要贡献 ACS急性期怎么办？ 此时尚未测定血脂水平 不知LDL-C是否达标 等待血脂结果再开始治疗？ 置病人于危险中？ 积极调脂（20mg 阿托伐他汀） 获得稳定斑块-降脂以外作用 ATP III补充报告对ACS患者的建议 应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗 降LDL-C治疗可扩展到LDL-C 100mg/dL的患者 应强化降脂治疗(intensive therapy) 基线LDL-C不高的患者，LDL-C 70mg/dL为可选择的治疗目标 基线LDL-C高的患者需要更高剂量的他汀，或他汀与其它药物联合应用 对具体患者治疗的选择应兼顾安全性和有效性 TNT主要终点: 首个主要心血管事件降低22% TNT: 致死和非致死性脑卒中降低25% 稳定期怎么办？ 长期、强化降脂给病人带来更大的获益 ESTABLISH：试验设计 斑块体积改变 一级预防的重要性和重点干预人群？ 重点干预人群 考虑因素 心血管病总体危险 干预后获益的证据 阿托伐他汀组和安慰组血压控制一致 总胆固醇和LDL-C的降低 ASCOT: 非致死性MI和致死性CHD ASCOT: 脑卒中的发病率 ASCOT研究的重要性：首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中 降LDL-C药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据 治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平 主要终点的临床获益与基线血脂水平无关 肌肉和肝脏相关不良事件  ATP III 补充说明强调高危和中等高危患者 治疗强度至少要达到LDL-C降低30-40% 现有他汀达到LDL-C降低30－40％所需剂量（标准剂量）* 在164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比 治疗前LDL-C标准化为4.8mmol/L后的绝对降低和百分比降低 他汀类的安全性问题 他汀与肝脏损害 他汀类药物引起肝酶升高属于类效应 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见 罕见因肝衰竭住院的报道，但未引起死亡 他汀与肝脏损害 慢性肝病或代偿性肝硬化者，并非他汀禁忌 失代偿性肝硬化或急性肝衰竭是他汀使用禁忌证。 非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往是心血管危险人群，采用他汀治疗不但不会增加肝损害，并且能改善患者的肝组织学 他汀与肌病 他汀相关性肌病和横纹肌溶解属类效应。 阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀发生比例相近，均很低 肌