高血压联合用药文档.docVIP

1 联合用药的基本原则 联合用药是高血压治疗中常用的一种方法。合理的联合用药可以增强降压的疗效，减轻药物的不良反应，使患者容易接受长期的药物治疗方案。而不合理的联合用药方法，往往会增加药物的不良反应，使患者无法长期治疗。在临床应用中，联合用药应遵循以下原则： 1.1增加降压疗效：两种以上的降压药合用应能够增加降压疗效。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、α-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果，必要时也可与β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用；利尿剂是一种很好的联合用药的选择，与各类抗高血压药物合用，都能更有效地增强降压疗效；CCB与ACEI，β-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。 1.2抵消不良反应：两种以上的降压药合用时要考虑到既能增加疗效，又能消除药物可能出现的不良反应。如CCB与ACEI合用，可明显减少单用CCB引起的周围水肿；β-受体阻滞剂与CCB合用，可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象；ACEI和β-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性，这两类药物的联合应用就比较合理。利尿剂使血钾减少，而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用，是临床上最常用的一种搭配。 1.3同类的药物不合用：一般不主张同类药物的联合使用，如必要时可选择双氢吡啶类钙拮抗剂与非双氢吡啶类钙拮抗剂合用，以增加协同降压作用。选择药物还应注意药物的化学成分，避免使用药名不同，但化学成分相同的药物。 1.4相同作用的药物不合用：有些药物虽然其化学结构不相同，但产生的药理作用却相仿，这样的药不要联合应用。最常见的是β-受体阻滞剂与某些钙离子拮抗剂如“缓释维拉帕米”、“缓释硫氮酮”，它们不是同类的降压药，但是都会抑制心脏的传导；β-受体阻滞剂与中枢激动剂“可乐定”同时应用会造成心跳减慢，应予注意。 2 联合用药的药物选择 抗高血压药物联合应用中，应用最广泛的是利尿剂（图1）。JNC- 7 推荐噻嗪类利尿剂为基础的联合用药，该类利尿剂与ACEI和ARB都有良好的协同作用，如果3种以上降压药联合应用，应包括一种利尿剂，否则很难达到理想的降压效果。 ACEI可与任何一种抗高血压药物合用，与利尿剂、CCB、α-受体阻滞剂合用有良好的降压效果，也可与β-受体阻滞剂、ARB合用。 CCB的降压作用确切，尤其适合老年高血压患者。大规模的临床试验已经证实，CCB能显著减少脑卒中的发生率和死亡率。 临床上常用以下几种药物搭配： 2.1利尿剂与ACEI合用：利尿剂能激活RAAS，从而使作用于RAAS的ACEI作用更明显。ACEI能逆转左心室肥厚，对心肾有保护作用，利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担，二者合用特别适用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。 2.2利尿剂与β-受体阻滞剂合用：利尿剂增加肾素分泌、升高血浆肾素活性的作用可被β-受体阻滞剂拮抗。利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可抵消β-受体阻滞剂缩血管及促肾潴钠的作用，增加降压疗效。由于这两类药物对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，还可引起性功能的障碍，所以不宜长期联合应用。 2.3利尿剂与ARB合用：这两类药物互为补充，在降压疗效和不良反应的减少上都显示出良好的作用。利尿剂降低血钾、升高尿酸水平，而ARB能防止血钾流失、降低尿酸水平，小剂量利尿剂与ARB合用是很好的配伍方法。 2.4利尿剂与CCB合用：CCB降压疗效主要体现在扩张血管方面，这种作用与患者的肾素-血管紧张素系统（RAS）状态也有一定的关系，在对这种状态反应低的患者（如老年人）中可能疗效更好。CCB与利尿剂在药理上虽无显著的协同降压作用，但利尿剂可减轻CCB引起的水钠潴留而造成水肿的现象。 2.5 CCB与ACEI合用：这两类药尽管作用机制不同，但都能降低心血管细胞内的钙水平，除了降压作用以外，具有保护靶器官、逆转心血管重构、不影响糖和脂质代谢的特点，再加上其降压的有效性和安全性，使这两类药物联合应用非常广泛。 2.6 CCB与ARB合用：近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用也得到了更多的机会。 2.7 CCB与β-受体阻滞剂合用：双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心输出量的作用，不仅对降低血压有直接的效果，而且能抵消β-受体阻滞剂的缩血管作用和降低心输出量的影响，同时β-受体阻滞剂减慢心率的作用对某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。 2.8 α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用：α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂合用可使扩张血管作用加强，是临床上常用的一组搭配。 （未完待续） 测 试： 1. 联合用药的基本原则是：A. 合理的