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顺泰综合门诊部《住院病历评分标准》
缺?陷?内?容
扣分标准
病案首页10分
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决
主要诊断选择错误
3
无科主任、副主任医师签字
2
医院感染未填
2
药物过敏未填写
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项?
入院记录20分
无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)
单项否决
入院记录未在24小时内完成
单项否决
主诉描述有缺陷
2
无现病史
4
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史/家族史/个人史
1/项
无体格检查
4
体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
1-3
无辅助检查记录
2
无专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
病程记录50分
首次病程未在患者入院后8小时内完成
单项否决
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师或科主任查房记录
单项否决
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
如是转科病人,24小时内无转入转出记录
单项否决
对危重症者不按规定时间记录病程
单项否决
疑难或危重病例无科主任或副主任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
单项否决
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字
单项否决
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
无麻醉记录
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录
单项否决
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
如是尸检者缺死者家属同意尸检的意见及签字记录????
单项否决
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
3
无阶段小结
3
病程记录50分治疗或检查不当
病程记录50分
1-3
病情变化时无分析、判断、处理及结果
1-3
检查结果异常无分析,判断,处理的记录
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
2
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
2
无上级医师常规查房记录
3
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识
2
无会诊记录或请会诊记录
2
自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
3
操作无记录
3
无术前小结记录
3
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录
3
手术记录内容有明显缺陷
3
无术后首次病程记录
3
无手术前术者查看患者的病程记录
3
术后三天内无上级医师或术者查房记录
3
术后三天内无连续病程记录
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
出院记录10分
缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录
单项否决
无死亡讨论记录
单项否决
产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符
单项否决
出院记录无主要诊疗经过的内容
3
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱
2
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符
2
死亡记录中未写明死亡原因
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1/项
辅助检查及医嘱?5分
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告或缺常规检验报告
1-5
医嘱(护理级别)与病情不符
2
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)
1/项
书写基本要求5分
病历中摹仿或替他人签名
单项否决
缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整
单项否决
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
单项否决
病历不整洁(严重污迹、页面破损)
1
字迹潦草、不易辨认
2
未按规定使用蓝黑墨水书写
2
不规范书写
1/项
注:本标准适用于所有住院病历,其中≥90为甲级病历,≥75分为乙级病历,75分以下为丙级病历。若病历中出现“单项否决”项按盘县人民医院绩效工资再分配考核指标的要求一次性扣该病历25分。
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