自治区外来非煤矿山施工企业备案表.DOC

备案编号： 备案日期： 年 月 日 外来非煤矿山采掘施工（地质勘查） 项目单位备案表 申 报 表 申报单位 江苏省地质勘探有限公司 经 办 人 王一帆 联系电话 填写日期 2016年1月1日 宁夏回族自治区安全生产监督管理局制样 外来非煤矿山采掘施工（地质勘查） 项目单位备案表 企 业 单 位 采 掘 施 工 或 项 目 基 本 情 况 采掘施工(地质勘探)单位名称 江苏省地质勘探有限公司 企业地址 江苏省南京市江宁区高新区123号 工商注册号 916423123456789 经济类型 有限公司 主要负责人 王刚 联系电话安全负责人 刘军 联系电话颁发安全生产 许可证机关 江苏省安监局 许可证号 填写 有效期 填写 许可范围 地质勘探 拟从事的业务和活动范围 地质勘探 从业人数 40人 专职安全员人数 4人 持证情况 35人 企业负责人意见 企业负责人（签字） 王刚 单位盖章 　　 　 年 月 日 驻宁办事机构意见 负责人（签字） 王军 单位盖章 　　 　 年 月 日 经办人意见 审核人（签字）： 　　年 月 日 处（科、股）室意见科 负责人（签字）： 　　 年 月 日 领导意见 单位（公章）： 　　 年 月 日 备案号 备案日期