刘永梅病历管理在医疗纠纷处理中的作用详解.介绍.ppt

医疗侵权与病历管理 ;探讨目标; 背景资料;医疗纠纷案件特点;美国医疗损害陷入制度窘境;正视现实 理性对待;民法中的“过失”;七大法定诉讼证据;;病历管理相关法律规定;;; ; 病历责任进入基本法律;知情同意书; 病历规范复制; 病历隐私管理; 过错推定原则;病历丢失—推定过错;陶某某诉某医院案;电子病历基本规范重点内容; 医学鉴定体制面临巨大挑战; 病历是个大问题; 重新认识病历属性;;;案情经过;法院鉴定病历修改确为183处;当地新闻报道;《病历书写基本规范》“规范”问题;《证据规则》第2条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果” ;;;未按规定方式进行病历书写修改和补充 知情同意书填写有缺陷或错误 病历记录相互之间存在两处以上矛盾 病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处理及结果记录等等;输血、手术、有创检查／治疗无入院五项检查报告单；输血患者无血型、合血单。住院超过48小时缺三大常规检查单。 辅助检查单与医嘱单、病程记录、会诊单不符 诊断部分：主诉描述与第一诊断不符；主要诊断错误；诊断与鉴别诊断依据不充分；没有在24小时追加补充诊断；入院诊断名称不符合ICD-10国际疾病分类标准 ;病史采集部分：缺现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史或描述不准确、不全面等 体格检查部分：记录不准确；或遗漏重要阳性体征、有鉴别意义的阴性体征 排版格式／字体字号混乱 辅助检查申请单漏／空项二处以上；报告单粘贴混乱; 固定证据 ;主观病历资料：穷尽式列举;申请人持有效证件—患者本人、代理人、死亡患者近亲属、保险机构。公检法司等机关的调查取证问题： 第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 医疗机构可以根据需要提供患者部分或??部病历 第二十四条　依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医患双方当事人（2人以上）同时在场 ;封存病历时，应自己保留一套与患方持有完全一致的病历，并保证病历原复印件完全一致性 影像资料问题 封存病历装入大信封，在所有开缝处贴封条 患方封条接缝处签字，医方签字或盖章注明封存日期、内容、原件/复印件、页数、封存期限、解封日期等备忘录 封存病历由医疗机构保存 医患双方同时在场解封，医方不得单方解封 其他备注内容;电子病历封存问题;固定实物证据 ; 患方抢夺病历怎么办？;诉讼时效; 祝执业平安