血液透析讲课幻灯片.ppt

评价血透充分性的指标 临床评价 客观检查 体重、血压、实验室检查 测定溶质清除的量 测定小分子清除 测定血透量的指标 多少量合理？ Urea 毒性低 分子量小：60-dalton 水溶性，广泛分布于全身水中 透析可清除 作为其它尿毒症毒素的代表， 测定透析充分性！ 尿素减低率(URR) 透前BUN－透后BUNURR= 透前BUN 缺点： 营养状态× 尿素清除指数Kt/V K:透析器对尿素的清除率(ml/min) t:透析时间(min) V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml) Daugirdas II公式 Kt/V= -ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W ln：自然对数 R：透后BUN/透前BUN t：透析时间(小时) UF：超滤量(升) W：患者透后体重(kg) 蛋白分解率 PCR=5420×（透前BUN-上次透后BUN） /Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17 Ti: 两次透析间期时间，min nPCR=PCR/标准体重 蛋白分解率 NPCR1.1g/Kg.d NPCR0.8g/Kg.d—营养不良 NKF-DOQI推荐标准 Kt/V=1.2 URR=65% 血液透析方式的选择和透析充分性 透析充分标准 KT/V?3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70% CCR50L/ 周/1.73m2 营养状况良好：ALB3.5g/dl nPCR1.1g/Kg.d 临床评估：达至干体重； 患者感觉良好 长期透析并发症少 制定透析剂量 尿素减低率(urea reduction ratio,URR) Kt/V 影响血透充分性的因素 1. 血管通路及重复循环 2. 透析膜面积，溶质清除率及生物相容性 3. 透析器复用 4. 残余肾功能 5. 血流量 6. 透析液流量 7. 治疗时间 8. 治疗频率 影响Kt/V值的判定 透后BUN的取样 透后BUN反跳 血管通路再循环 心肺再循环 血管通路再循环 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉端 可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管 发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50%以上 血透停止，入口再循环即停止（20秒） 血管通路再循环 常见于 泵速动脉血流速，内瘘血流不足 吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻 动静脉穿刺点距离：10cm 透析管路的反向使用 校正方法 动-静脉内瘘： 泵速降至50-100ml/min，维持1~2分钟后取血 动脉端取样 中心静脉置管： 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血 减少重复循环的措施 1. 保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%) 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反 心肺再循环 发生于透后2-3分钟 指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。 当使用深静脉插管时，不存在。 占透后BUN反跳的15%。 影响透析充分的一些因素 透析处方不充分，发生于V过大的患者 体重81kg 血管通路有问题 血流量低，瘘的再循环 治疗时间缩短 患者依从性差 凝血 复用 如何达到透析充分 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析时间或透析次数 增加透析血流量 处量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生 透析膜对透析充分性的影响 1. 膜面积 (1.5~2.0m2) 2. 膜对溶质的清除率 3. 透析膜的生物相容性 透析膜诱导的细胞因子释放 透析液诱导的细胞因子释放 影响血透充分性的其他因素 1. 残余肾功能 2. 血流量(ml/min)=体重(kg)×4 3. 透析液流量 500~800ml/min 4. 透析时间 4~6小时/透析 5. 透析频率 2~3次/周 透析充分-----预后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11% 血液透析中的低血压 发生率20~30% 低血压原因 血容量迅速下降 干体重设置不当，脱水过多 超滤率过快 使用低钠透析液 血管反应性变化 透析液温度：37~38℃ 透析液钙浓度下降 透析过程中进食 自主神经病变 血管活性物质的使用 心脏病变 低血压的预防 确定理想的干体重 超滤量要适当，控制透析间期体