麻醉及麻醉药对胎儿和新生儿的影响课件.pptVIP

致畸作用可以在妊娠任何时期，因外源性因素诱导而产生，并在出生时或更晚时候被发现。一定剂量的致畸药、在胚胎发育的某个特殊时期被用于具有某种遗传易患性的种属或个体，便会产生畸形缺陷。药物可对某个种属有显著的致畸作用而对另一个种属却几无致畸作用，即使在同一种属的不同株中，对药物的反应也会有所不同。例如：戊巴比妥或苯巴比妥可以对小鼠造成多种畸形，但在大鼠或家兔中却无畸形发现。美沙酮对小鼠有致畸作用，但对大鼠或家兔却无此作用。反应停会造成人类及家兔的大体的畸形，然而它对大鼠却是安全的。 受精后１Ｗ内，受精卵尚未种植于子宫内膜，一般不受用药的影响；从受精到囊胚植入，大多数有害药物是导致流产而不是引起畸形。 受精后８－１４Ｄ内，受精卵刚种植于子宫内膜，胚层尚未分化，药物的影响除致流产外，并不致畸；受精后３－８Ｗ是胚胎发育的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段内分化发育，最易受药物和外界的影响而致畸。受精８Ｗ后，各器官已分化完成，孕妇用药引起的畸胎的可能性也就很小。 例如，心脏和四肢的敏感期分别在孕18-40天及孕24-34天。神经系统畸形多在妊娠15~56天，心脏畸形在24~40天，眼畸形在24~39天，四肢畸形在24~46天，外生殖器畸形在36~55天。 胎儿窘迫是一个模糊的、非特异性的概念，常用来描述胎儿在宫内由于低氧血症或窒息引起的胎儿抑制状态，是目前急症剖宫产的最常见指征。胎儿低氧血症是指胎儿血氧分压降低（脐静脉Po2＜15mmHg），胎儿窒息是胎儿血氧分压降低，二氧化碳分压升高（脐静脉Pco2＞40mmHg）。 胎儿窘迫的恰当定义为：胎儿进行性缺氧，如得不到纠正将抑制生理反应，导致中枢神经或其它脏器的永久性损害甚至死亡。1998年美国妇产科联合会(ACGO)称胎儿窘迫定义不明确，应称之为“胎儿不良状态”。 对新生儿状况的评价指标有;Apgar评分、碳酸氢根、神经行为检查，尽管人们普遍认为区域麻醉对于新生儿是安全的、但许多研究和临床结果显示两种麻醉方法对新生儿都是安全的。 NACS评分用以评价分娩时给药对新生儿的影响,它是新生儿对环境的适应能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反射、一般总体评价五个方面共20个指标进行评分,≥35分表明神经系统状况良好[7,8]。NACS评分与Apgar评分不同,它能对新生儿轻度抑制做出评估。 NBNA测定:分别在新生儿出生后第3、14和28天测定NBNA分值。NBNA法分为五部分,包括20项内容:行为能力6项;被动肌张力4项;主动肌张力4 项;原始反射3项;一般反应3项。按每项0、1、2分计,满分为40分,低于35分为不良。 神经行为的测试包括Brazelton[2]、Scanlon等[3]和Amiel-Tison等[4]的检查方法,这是一种综合性的行为和神经检查法,能较全面反应大脑的功能状态,有助于鉴别和区分足月胎儿的抑制是由于药物作用,还是由于出生时窒息或产程中损伤所致。 在德国61%择期剖宫产、83%急症剖宫产、98%危急情况下剖宫产选用全麻、成功率也较高。 SP可迅速通过胎盘屏障，静脉注射30min后即可在脐静脉中检出，分娩期脐静脉血药浓度与孕妇静脉浓度比值接近，但如剂量＜4mg/Kg多不影响胎儿大脑。原因是胎儿血循环特点为脐静脉血流经肝脏或动脉导管注入下腔静脉，脐静脉中的sp可经肝脏代谢或被稀释，脐动脉浓度远低于脐静脉。另外，sp可在孕妇体内重新快速分布，血药浓度迅速下降，因此，绒毛间隙sp浓度已较小。但如sp达到8mg/Kg可引起胎儿抑制。对子宫血流影响明显，下降３５％。 Sp的推荐剂量为4-5mg/Kg。 氯胺酮：因易引起谵妄和幻觉，常需术中或麻醉时加用地西泮或咪唑安定，因此，不作为诱导麻醉的首选。氯胺酮可迅速通过胎盘屏障，当剂量＜1mg/Kg时，对新生儿呼吸无抑制作用，较大剂量时，常出现新生儿Apgar评分低、肌张力高，气管插管及人工通气难度较大。与sp相比新生儿神经行为评分较高，Apgar评分及碳酸氢根类似。氯胺酮常用于伴有低血容量、哮喘的孕妇，有轻微的呼吸抑制作用，能使动脉血压升高10%-25%。 依托咪酯：常用诱导剂量（0.3mg/kg）对心肺功能影响小。水解迅速，作用时间短，注射时疼痛发生率高，易发生不自主肌肉收缩，还可以抑制新生儿皮质醇的合成。 丙泊酚：丙泊酚胎盘的转运率与硫喷妥钠类似，脐静脉血药浓度与母血比值为0.70，如持续静脉应用速度为100ug/Kg/min或静脉推注2.5 mg/Kg，不会出现新生儿神经行为改变，但速度达150 ug/Kg/min将会出现新生儿抑制。丙泊酚对子宫血流没有影响，对子宫收缩力没有影响。 根据胎儿和新生儿药物代谢的特点,从胎盘经脐静脉进入胎体的药物约50%进入肝脏被代谢,其余部分则从静脉导管经下腔静脉进入体循环。待到达脑