广西建筑起重机械安装告知书.doc

附件2.申请书示范文本 广西建筑起重机械安装告知书 工程名称 监督登记号 安装地址 使用单位 联系人 联系电话 监理单位 联系人 联系人 计划开始安装日期 年 月 日 计划结束安装日期 年 月 日 设备 情 况 设备名称 型号 生产厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编号 购买日期 备案号码 安 装 单 位 及安装人员 情 况 安装单位 资质证书号码 安全生产 许可证号 管理人员情况 岗位 姓名 职务 联系电话 安全生产考核合格证 现场安装负责人 专职安全员 安装人员情况 姓名 性别 年龄 工种 特种作业人员操作证号 安装单位项目负责人签名： 使用单位收件人签名： 监理单位收件人签名： 提交日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日 安装单位提供的资料 1、建筑起重机械备案证明； 2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本； 3、安装单位特种作业人员证书； 4、建筑起重机械安装工程专项施工方案； 5、总承包单位与安装单位签订的安全协议书； 6、安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单； 7、建筑起重机械安装工程生产安全事故应急救援预案； 8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书； 9、施工总承包单位、监理单位要求的其它资料。 所有复印件应加盖安装单位公章，并标明原件存放处。 安装单位声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《广西建筑起重机械安装告知书》及所提供的材料全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。 企业法定代表人： （企业公章） （签名） 时间 年 月 日 总承包单位意见 □1、资料齐全，同意安装。 □2、资料不全，不同意安装。 项目建造师： 总承包单位（公章） （签字） 时间： 年 月 日 监理单位意见 □1、资料齐全，同意安装。 □2、资料不全，不同意安装。 总监理工程师： 监理单位（公章） （签字） 时间： 年 月 日 建设主管部门签收 收件人签字： 收件日期： 年 月 日 注：1、安装单位填写此表，总承包单位、监理单位审核并签署意见。 2、安装人员名单填写空间不足的，可另附名单。 3、本表一式五份，安装、总承包、使用、监理单位和当地建设主管部门各一份。