广东省药品监督管理局文1文档.doc

受理编号： 企业编码： 粤5166182 广东省药品零售企业GSP认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 2010年12月07日 填 报 说 明 1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 经营地址 邮 编 经营范围 经营方式 经济性质 职工人数 开办 时间 2010年12月07日 联 系 人 联系 电话 传真电话 企 业 基 本 情 况 (企业公章)  地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日（公章） 形 式 审 查 经办人： 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 年 月 日（公章）  GSP认证申报资料初审表 申报企业： 审查项目 审查结果 一、药品经营许可证和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况自查报告 三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 四、企业药品经营质量管理制度目录 五、企业非因违法违规而销售假劣药品的说明 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。  企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表 填报单位:（公章） 填报日期：2010年12月07日制度目录 自查报告