肝硬化伴难治性腹水并肝肾综合征1例疑难病例并文献复习综述课件.ppt

2014年肝脏病MDT第四次学术活动—— 疑难病例讨论;病史介绍;入院体检：神清，精神软，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿啰音。心脏听诊无殊，腹明显膨隆，似蛙状腹，质软，无压痛及反跳痛，肝脾触诊欠佳，移动性浊音（+），双下肢水肿，左下肢肤色较深、前端红肿明显，肤温高，NS(-)。 入院诊断： 1.非酒精性脂肪性肝炎 肝硬化失代偿期 2.慢性阻塞性肺疾病 3.高血压3级 很高危 4.类风湿性关节炎 5.甲状腺结节 ;血常规+CRP;尿常规 大便常规+OB 8.18 呕吐物隐血试验：+ ;肝功能;肾功能 8.16查24小时尿钠：4mmol/24小时，24小时尿钾：16mmol/24小时。24小时尿量1000mL。低钠血症纠正效果不理想 ;凝血类 CA125 其它肿瘤标志物未见明显异常。 ;腹水生化和腹水常规;24小时尿量：单位（ml/24h） ;腹腔引流量：单位（ml） 前期平均600ml/d，后期平均2000ml/d。腹水消退不明显 ;其它实验室检查: 2014-07-30 血培养及鉴定：未检到真菌，未检到嗜血杆菌属；普通培养5天无细菌生长，厌氧培养5天无细菌生长。 2014-07-30降钙素原0.12ng/ml，3P试验阴性； 2014-08-08 乙肝三系：HBsAg（—），HBsAb（+），HBeAg（—），HBeAb（—），HBcAb-IgG（+），HBcAb-IgM(-),结核抗体阴性，丙肝抗体阴性； 2014-08-14 降钙素原0.20 ng/ml， 腹水细胞蜡块未找到肿瘤细胞。腹水涂片未找到肿瘤细胞，腹水液基细胞学未见肿瘤细胞。 ;入院后主要辅助检查;入院后主要治疗;入院后第9天，患者出现突发右下肢阵痛，经神经科会诊后考虑皮神经炎，予加巴喷丁止痛治疗；开始补充人血白蛋白纠正低蛋白血症及扩容治疗； 入院后第11天，因治疗效果不理想，进行全院多科室疑难病例讨论，意见如下：诊断：1.肝硬化失代偿 顽固性腹水 腹腔感染 低钠血症 2.门脉血栓待排 3.恶性肿瘤待排 4.股外侧皮神经炎 5.左下肢继发性软组织感染 6.高血压病 7.慢性阻塞性肺疾病 。建议进一步完善CTA门脉重建、腰椎MR、双下肢肌电图等检查，治疗上继续倍能联合甲硝唑抗感染，小剂量加巴???丁口服止痛，输注白蛋白后放大量腹水，利尿，纠正低钠血症。 入院后第12天,抗生素加用可乐必妥；因腹水难消，利尿药联合多巴胺加强利尿； 入院后第15天，开始输入同型血浆； ;入院后第20天，为避免增加二重感染风险，暂停所有抗生素；因严重低钠血症，肾功能损伤加重倾向，暂停利尿剂治疗；改托伐普坦（一种脱水药物）脱水利尿治疗，尿量增加不明显； 入院后第21天，开始加用去甲肾上腺素24小时维持微泵改善肾脏血液灌注加强利尿，尿量增加仍不明显； 入院后第23天，患者出现血钾偏高；加用高糖及葡萄糖酸钙对抗高钾血症； 入院后第25天，患者感腹部灼热，解稀便数次，呕吐胃内容物数次，查大便隐血++++，呕吐物隐血+，考虑到消化道大出血随时可能危及患者生命，与患者家属沟通告知病情后，家属表示理解并拒绝继续治疗和抢救，要求出院，遂予出院处理。 ;主要病情及诊治情况总结;讨论;导致肝硬化的原因;难治性腹水的诊断和治疗;肝肾综合征的诊断和治疗;高容量性低钠血症的诊断和治疗;谢谢！