肝门胆管癌晚期消化道大出血疾病查房课件.ppt

1 护理问题——焦虑与恐惧 相关因素：与病情反复，担心疾病愈后有关 措施： 1、提供安静舒适的环境。 2、加强沟通，帮助患者了解疾病知识，满足病人生理、心理需求，让病人产生信任感。 3、及时提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。 效果评价：患者情绪稳定。 1 护理问题——组织灌流量改变 相关因素：与消化道大出血有关 措施： 1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰。 2.建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度。 3.遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应。 4.观察并记录病人呕血及黑便的量，性质。 5.密切观察病人的面色、皮肤的温湿度、生命体征及24小时出入量，并随时测量记录。 效果评价：组织灌流量得到改善。 1 护理问题——体液过多 相关因素：与肝脏功能异常引起的调节机制失调有关 措施： 1.水肿皮肤注意保护，避免受伤和感染。 2.遵医嘱使用血浆、白蛋白及利尿剂，并观察疗效和副作用。 3.抬高水肿肢体，禁止两腿交叉，定时变换体位 。 4.避免在水肿肢体部位进行注射或静脉输液。 5.准确记录24h尿量，定时测量腹围和称重。 效果评价：患者水肿减退。 1 护理问题——体温升高 相关因素：与胆道梗阻导致胆管炎症有关 措施： 1.物理降温：采用温水擦浴、冰敷等物理方法，如出汗较多，及时擦干汗液，更换衣裤。 2.药物降温：根据病情遵医嘱注射或其他途径给予药物降温。 3.控制感染：遵医嘱应用抗生素，保持穿刺处伤口清洁干燥，及时观察换药，严格无菌操作。 4.病因治疗：保持PTCD管引流通畅，予生理盐水冲管Bid。 效果评价：患者体温基本恢复正常。 1 护理问题——排便异常 相关因素：前期与消化道出血有关，后期与患者长期卧床，饮食结构改变有关 措施： 1、观察粪便的量、性状、排便次数。 2、保持肛周皮肤卫生。 3、根据患者出血情况指导患者合理饮食。 4、指导患者排便，防止用力过度或屏气。 5、尽可能帮助患者创造相对舒适的排便环境。 6、必要时遵医嘱用药：开塞露、大黄穴位贴敷等。 7、手工协助。 效果评价：患者排便正常。 1 护理问题——活动无耐力 相关因素：与反复发热、出血导致体弱虚弱有关。 措施： 1、创造安静、舒适、整洁的病房环境，利于休息。 2、落实基础护理，促进康复，卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、梳头、更衣、口腔护理等。 3、以病人耐受程度，制定相应的活动计划，循序渐进。 效果评价：患者现活动不受限制，形象管理可。 1 护理问题——营养失调：低于机体需要量 相关因素：与禁食及反复发热、肿瘤消耗有关。 措施： 1、合理安排饮食，进食后予高热量、高维生素、优质蛋白、易消化饮食，如特殊膳食、愈素Ⅱ型等，少量多餐。 2、加强口腔护理，保持口腔清洁，以增进食欲。 3、补液支持治疗，输注白蛋白、脂肪乳、氨基酸等肠外营养。 效果评价：患者营养状况好转。 1 该患者存在的护理问题——知识缺乏 相关因素：患者对疾病认知有限相关 措施： 1、入科时进行健康宣教。 2、提供健康宣传纸。 3、责任护士多与患者进行沟通，讲解疾病相关知识。 效果评价：患者对疾病知识有所了解，积极参与治疗及护理。 1 护理问题——有管道脱出、管道引流不畅的危险 相关因素：与管道固定不妥，患者行为不当有关。 措施： 1.正确、妥善固定管道。 2.定时挤压管道。 3.严密观察引流液的颜色、性状、量。 4.严格交接班。 5.积极与患者做好沟通宣教。 效果评价：各管道固定妥善，引流通畅。 1 护理问题——有皮肤完整性受损的危险： 相关因素：与患者营养状况差，长期卧床有关 措施: 1.保持床单位清洁、干燥，及时更换潮湿的衣服、床单。 2.协助患者翻身，避免推、拉、拽等动作。 3.加强交接班，观察受压皮肤，在皮肤易损处予保护膜。 4.根据病情提供足够的营养。 5.胆汁的腐蚀性可使周围皮肤腐烂、渗出、感染，应及时换药，周围皮肤每天以聚维酮碘消毒。 6.指导病人修剪指甲，不可用手抓伤皮肤，防止破损。 效果评价：患者皮肤完整无破损。 1 护理问题——潜在并发症 窒息 肝性脑病 多脏器功能衰竭 DIC 1 潜在并发症——肝性脑病 概念：严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 临床症状： 性格改变：最早出现 行为改变 睡眠习惯改变 扑翼样震颤：特征性，有早期诊断意义 视力障碍：不常见 智能障碍 意识障碍 通过合理的状态检修设备实现对电力设备的在线检测的方法，可以帮助企业最快了解电力设备的实际运行状态，并准确掌握设备的运行参数或者线路的标准状态 通过合理的状态检修设备实现对电力设备的在线检测的方法，可以帮助企业最快了解电力设备的实际