酸碱平衡失调综合征.docVIP

第六章 酸碱平衡失调综合征 第一节 酸碱平衡指标 代谢性碱中毒 常用血气与酸碱指标 呼吸性酸中毒 血气酸碱值核实方法 呼吸性碱中毒 第二节 常见酸碱失调综合征 混合性酸碱失衡紊乱 代谢性酸中毒 第一节 酸碱平衡指标 人体为了能正常进行生理活动，血液的氢离子浓度必须维持在一定的正常范围内，而氢离子浓度的正常依赖于体内的酸碱平衡调节功能。如果体内酸和（或）碱过多或不足，引起血液氢离子浓度改变，使酸碱平衡发生紊乱（酸碱平衡失常，简称为酸碱失衡）。临床上很多疾病都伴有酸碱失衡，及时诊断和正确治疗又常常是抢救成败的关键，故必须掌握酸碱平衡指标结果的正确判断。 【常用血气与酸碱指标】 一、酸碱度 酸碱度（pH）是一项血液酸碱度的指标，pH是血液内氢离子浓度（H+）的负对数值，正常值为7.35～7.45，平均7.40。pH增高（＞7.45）提示碱血症（alkalemia）；pH减低（pH＜7.35＝则为酸血症（acidemia）；pH正常只说明血液中的酸度在正常范围内，不能排除酸碱的平衡失调可能，因为代谢性酸（碱）血症和呼吸性碱（酸）血症或代谢性酸、碱血症同时存在时，pH可正常。单凭一项pH仅能说明是否有酸或碱血症，只有结合其他酸碱指标，如二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢盐（HCO3-）、缓冲碱（BE）等及生化指标（如钾、氯、钙），才能正确判断是酸中毒、碱中毒还是复合型酸碱平衡紊乱[1]。 pHNR（非呼吸性pH）是无呼吸影响的pH值，它是血标本用 5.33kPa（40mmHg）的CO2平衡后所测得的pH，由于不受呼吸因素的影响，故可反映代谢性酸碱失衡情况。正常时，因PaCO2= 5.33kPa，所以pHNR与实测pH相同，均为7.40[2]。 二、标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐（SB）或标准碳酸氢根（SBC）是指血浆在标准条件下（38℃，PaCO2 =5.33kPa，血红蛋白完全氧合时）所测得的碳酸氢盐（HCO3-）浓度，因它不受呼吸因素影响，故反映了体内HCO3-储备量的多少，是代谢性酸碱失衡的定量指标。增加提示代谢性碱中毒，减低说明存在代谢性酸中毒。实际碳酸氢盐（AB）或实际碳酸氢根（ABC）是血浆中的实测HCO3-含量（血气分析报告中的HCO3-即指AB，它同时受呼吸与代谢两种因素的影响）。正常情况下，AB=SB。ABSB提示呼吸性酸中毒；AB＜SB提示呼吸性碱中毒。AB=SB且两值均增加，提示失代偿性代谢性碱中毒。AB=SB，且两值均减低，提示失代偿性代谢性酸中毒。正常人的AB与SB值相同，均为22～27mmol/L[1]。 三、缓冲碱 缓冲碱（BB）是指血中能作为缓冲的总碱量，包括开放性缓冲阴离子（HCO3-）及非开放性缓冲阴离子（包括血浆蛋白、血红蛋白、磷酸盐等）两部分。在代谢性酸中毒时，BB减少，而代谢性碱中毒时增加。但在呼吸性酸碱失衡时，因BB中开放性缓冲阴离子增加（或减少），非开放性缓冲阴离子即减少（或增加），两者变化方向相反但量相等，缓冲碱总量不变，故BB不受呼吸性因素影响，因而被认为是反映代谢性酸碱失衡的较好指标。因BB包括了全部缓冲阴离子的总量，故BB减少而AB正常时，说明HCO3-以外的缓冲阴离子减少，常提示血浆蛋白、血红蛋白含量过低。全血缓冲碱（BBb）的正常值为45～55mmol/L，血浆缓冲碱（BBp）的正常值为41～43mmol/L[3]。 四、碱剩余 碱剩余（BE）指在温度为37～38℃，CO2分压为5.33kPa（40mmHg）的标准条件下滴定血标本，使其pH等于7.40所需酸或碱的量。需加酸者BE为正值，需加碱者为负值。BE表示该血标本的实际BB，较在同样条件下测得的正常BB多或少的一种指标。BE为正值时，表示BB有剩余，提示存在代谢性碱中毒；BE为负值时，表示BB不足，提示存在代谢性酸中毒。目前认为，BE和HCO3-对判断代谢性酸中毒的价值相同。必须指出，呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒在经过肾脏的代偿后，通过HCO3-的重吸收增加或减少，而出现正值增高或负值增高，故在判断慢性呼吸性酸碱失衡时应予以注意。例如，慢性呼吸性酸中毒患者出现正值BE时，虽表示同时存在代谢性碱中毒，但往往亦表示为呼吸性酸中毒已有了代偿。临床上常用的BE有全血BE（BEb）和细胞外BE（BEect，BEHb5）两种，正常值均为-3～＋3mmol/L，平均值为0[1]。因血液血红蛋白(Hb）的变化可影响BEb，故测定BEb时必需用实际的血液Hb浓度校正。只要有了实测的pH和PaCO2或HCO3-值，就能在酸碱平衡诊断卡（图3-10-1）上读出用实际血液Hb校正的BE值。因血浆和细胞外液处于不断的交换中，并且细胞外液的Hb浓度一般仅为血液Hb浓度的30%～40%