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利用社会医疗保险卡诈骗分析 一、事件回放与典型案例 事件：2006年3月12日晚上的央视《焦点访谈》以《安徽蚌埠医院“挂床住院”调查：男院长“住”进女病房》为题，披露了该医院通过“挂床住院”骗取医保基金的真相。“挂床”就是医院把社会医保参保人的卡拿来办假住院手续，然后编造假病历等相关手续，到医保中心骗取医保基金，其实质是用“挂床住院”的方法套取医保基金。 案例一：被告人阮建平于2003年1月至2004年3月间，使用其母亲的社会保障卡及就医记录册，先后800余次至本市6家医院就诊，并大量配取各类药品。所配得的药品除给其母亲服用外，大部分均被被告人阮建平以低价贩卖给他人。期间，被告人阮建平共骗得上海市医疗保险局支付的医疗保险金人民币7万余元。另查明，被告人阮建平在2001年也因同样的诈骗行为被判处有期徒刑一年六个月，宣告缓刑二年。 案例二：被告人张某贪图钱财，在半年间，以帮助其父代配药物为由，采用撕毁病例记录，隐瞒配药情况等手段，持其父的医疗保险卡在上海市第一人民医院先后就诊100余次，配取大量药品。张某将大部分药品低价贩卖给他人或用于赠送，所得赃款8万余元。后张某被判诈骗罪。 挂床事件是医院内部的违规操作行为，严重的将构成犯罪，而本市近年来发生在社保领域内的案例一、二则属医院外部人员对医保的违法犯罪行为，两者都是对社会医疗保险制度的严重侵蚀与破坏，使医保制度面临“内忧外患”。 从相关案例分析，社会医疗保险方面的违规主要包括以下手段： 1、向参保人配售假冒伪劣、过期失效药品； 2、以药易药，以药易物，利用参保人的职工社会保险证，直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、儿童药品、医疗器械等； 3、在为参保人进行医疗和配药服务时搭车配药或者强制推销、搭销自费药品； 4、多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或者参保人个人负担； 5、以做假记账单、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金； 6、将应由个人自付的医疗费用记入社会医疗保险账内； 7、将就医者的医疗费用记入他人的个人账户； 8、擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务； 9、为不属于职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险； 10、将本人职工社会保险证转借他人就医或持他人职工社会保险证冒名就医； 11、利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药并转手倒卖，非法牟利。　?? 基本医疗保险是指通过国家立法、建立医疗保险制度，当职工患病时，能够得到社会能提供的、支付得起的、适宜的医疗保障。与养老保险、失业保险一样，都是国家规定的社会保障的重要组成部分。医疗保险目前有三个保障层次：一是基本医疗保险，主要用于保障参保职工封顶线以下医疗待遇；二是大病补助医疗保险,主要用于妥善解决参保职工封顶线以上大额医疗费用负担问题；三是企业补充医疗保险，是基本医疗保险有益的补充，主要用于基本保障一些特定行业职工原有的医疗消费水平。 ????加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现,是改革现行公费、劳保医疗制度弊端的迫切需要,是深化国有企业改革和做好再就业工作的需要,是建立社会主义市场经济体制的需要,是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要。建立城镇职工基本医疗保险制度,大大减轻了财政和单位的负担，建立了医患双方有效的制约机制，降低了医疗服务成本、有效减少了医疗资源浪费，从而实现了“低水平、广覆盖”的改革目标。 二、成因分析与法律适用 （一）医疗行业的特殊性 在医疗卫生服务中，医患双方的信息不对称，即患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。患者在接受治疗时不能讨价还价，很难控制卫生消费的种类与数量，患者的被动地位非常明显。相反，供方（医院和医生）则具有专业性和垄断性。较高的专业性使医疗常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在这种情况下，当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医就是一种必然出现的情况。一方面供方存在着不适当服务现象，个别医务人员诱导医保病人乱检查、多用药品；另一方面，需方（患者）也存在着要求不适当服务的心理，一些患者会要求与医方共同骗保。 （二）医生是源头 ????非医疗卡持有人在医疗定点单位或定点药店持卡开药的现象并不少见，很多人将自己的医疗卡借给家人朋友看病买药，这已是公开的秘密。此外，患者挂名住院，患者家属甚至医院工作人员凭医保卡到院外大量购药等违规现象在医院中也不少见。有人曾形象地把医生手中的笔比做